甲状腺功能减退（甲减）是一种常见的内分泌疾病,发病率约为5% ~ 10%,其临床症状、体征和某些生化指标的变化常缺乏特异性,除嗜睡、畏寒、情绪低落等典型表现外,约79%甲减患者存在肌肉症状,如乏力、肌痛、肌肉痉挛、肌肉僵硬等[1]。由甲减引起的肌肉病变称为甲状腺功能减退性肌病（HM）。HM起病隐匿,发病机制尚未完全清楚,目前认为引起HM的主要病因是桥本甲状腺炎（HT）,肌肉受累症状可能是HM患者的主要甚至唯一的临床表现,临床上易出现漏诊或误诊,延误疾病的诊断和治疗[2]。甲减常导致肌痛、肌肉僵硬、抽筋,并伴肌酶水平升高,但横纹肌溶解较为罕见,为提高临床医师对该病的认识,现将近期我院收治的一例HM并发横纹肌溶解致急性肾损伤患者的病史总结报告如下。
病例资料
一、病史及体格检查
患者男,65岁,因咳嗽、咯痰4周,眼睑浮肿3周于2018年2月13日入院。患者4周前无明显诱因下出现咳嗽,咯少量白色黏痰,伴流涕,无发热,无腹痛、腹泻,无恶心、呕吐,自服正柴胡饮颗粒、氨酚加敏2周后好转,3周前患者无明显诱因下出现眼睑浮肿,伴行走乏力,双下肢无明显水肿,无肉眼血尿,无血压升高。2018年2月7日至外院就诊,血常规示白细胞6.9×109/L、血红蛋白143 g/L、超敏CRP < 0.5 mg/L,血生化示血清肌酐125 μmol/L、血尿酸 517 μmol/L、白蛋白 45.6 g/L、总胆固醇 9.61 mmol/L、甘油三酯 2.12 mmol/L,LDL 6.99 mmol/L,血电解质、尿常规正常。诊断为肾炎,予黄葵胶囊5粒口服,每日3次。患者为进一步诊治,遂来我院求诊。门诊拟肾功能不全收住院。患者自发病以来,精神一般,睡眠差,食欲不振,每夜小便2~3次,大便正常,近期体质量无明显增减。既往史：1989至2008年因甲状腺功能亢进使用丙硫氧嘧啶口服治疗,后为规律随访,2018年2月7日外院查甲状腺功能,结果示TSH 62.445 μIU/L、FT31.54 pmol/L、FT4 5.15 pmol/L,诊断为甲减,予左甲状腺素钠50 μg/d补充甲状腺激素,但患者未按医嘱规律服药。患者的其他个人史、婚育史、家族史均无特殊。
入院体格检查：体温36.6 ℃,脉搏76次/分,血压130/80 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）,呼吸19次/分。声音略嘶哑,双侧眼睑浮肿,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音,心率76次/分,节律规整,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,双肾区无明显叩击痛,双下肢无明显水肿,肌力正常,肌张力正常,生理反射正常,病理反射未引出。
二、实验室及辅助检查
2018年2月14日血常规示血红蛋白121.6 g/L,红细胞4.3×1012/L,白细胞 7.0×109/L,血小板110×109/L。凝血酶原时间10.9 s,活化部分凝血活酶时间28.5 s,凝血酶时间18.1 s。超敏CRP 1.4 mg/L。血钾4.0 mmol/L,血钠 139 mmol/L,血氯 99 mmol/,血钙 2.24 mmol/L,血磷 1.16 mmol/L,血镁 0.79 mmol/L。血糖3.7 mmol/L（参考值范围3.9 ~ 6.1 mmol/L）。血清肌酐 123 μmol/L（参考值范围57 ~ 111 μmol/L）,血尿素氮 6.2 μmmol/L,血尿酸581 μmol/L （参考值范围208 ~ 428 μmol/L）,胱抑素 1.45 mg/L（参考值范围0.47 ~ 1.09 mg/L）,肾小球滤过率 54 ml/min（参考值范围90 ~ 125 ml/min）。AST 41.5 U/L（参考值范围15 ~ 40 U/L）,ALT 17.7 U/L,白蛋白 42.3 g/L。总胆固醇 7.63 mmol/L（参考值范围5.18 ~ 6.19 mmol/L）,甘油三酯 1.58 mmol/L,LDL 5.57 μmol/L（参考值范围3.37 ~ 4.12 μmol/L）,HDL 1.22 μmol/L。肌酸激酶（CK） 1095 U/L（参考值范围38 ~ 174 U/L）,CK-MB 14.9 μg/L（参考值范围0 ~ 4 μg/L）,乳酸脱氢酶 305 U/L（参考值范围120 ~ 250 U/L）,肌红蛋白 173.5 μg/L（参考值范围0 ~ 70 μg/L）;甲状腺功能：TSH 54.15 μU/L（参考值范围0.25 ~ 4 μU/L）,FT3 1.74 pmol/L（参考值范围3.1 ~ 6.2 pmol/L）,FT4 2.79 pmol/L（参考值范围9.0 ~ 23.3 pmol/L）,甲状腺抗体球蛋白（TgAb） 4000 kU/L（参考值范围10 ~ 115 kU/L）,甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb） 600 kU/L（参考值范围5 ~ 34 kU/L）。叶酸 2.06 μg/L（参考值范围> 5.38 μg/L）,维生素B12 224 ng/L,转铁蛋白 2.27 g/L,血铁12.4 μmol/L,铁蛋白 92.7 μg/L。抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、肿瘤指标、HBV及丙型肝炎病毒标记物检测、梅毒螺旋体抗体、HIV抗体均阴性。尿常规：尿蛋白（-）,尿隐血（-）,比重1.011,人工镜检红细胞 0 ~ 1/高倍视野,人工镜检白细胞 0 ~ 1/高倍视野;粪常规示隐血（-）;24 h尿蛋白定量：0.10 g。心电图：窦性心律、房性期前收缩。心脏B超：二尖瓣轻度反流、主动脉瓣轻度反流,射血分数62%。胸部CT平扫：双肺散在病变,右肺上下叶多发实性结节影,炎性肉芽肿性结节可能,双肺上叶索条影。甲状腺B超：甲状腺实质回声不均匀,甲状腺右叶高回声伴钙化可能。血管B超：双侧颈动脉硬化伴斑块形成,双侧下肢动脉硬化伴斑块形成。腹部B超：前列腺增生伴钙化。肌电图未见明显异常。
三、诊治过程
肾内科以肾功能不全收入院,予阿托伐他汀钙片调脂、左甲状腺素钠片补充甲状腺激素、黄葵胶囊护肾等治疗;患者入院1 d后诉双下肢乏力加重,查肌电图未见异常,结合病史及相关检查初步考虑诊断：肾功能不全,横纹肌溶解症,甲减。请内分泌科会诊后,建议加大左甲状腺素钠片的口服剂量,调整至100 μg/d,1个月后复查甲状腺功能。患者住院期间查甲状腺B超提示甲状腺实质回声不均匀,甲状腺右叶高回声伴钙化可能,建议行甲状腺穿刺术,与患者及家属沟通后,患者及其家属拒绝检查。2018年2月22日复查：血清肌酐 112 μmol/L,血尿素氮 6.1 mmol/L,血尿酸 507 μmol/L;CK 728 U/L,肌红蛋白 117.5 μg/L;TSH 44.77 μU/L,FT3 2.37 pmol/L,FT4 11.54 pmol/L,TgAb 4000 kU/L,TPOAb 600 kU/L。2018年2月26日再次复查：血清肌酐 110 μmol/L,血尿素氮 5.6 mmol/L,血尿酸 484 μmol/L;CK 400 U/L,肌红蛋白 82.9 μg/L;TSH 22.35 μU/L,FT3 4.33 pmol/L,FT4 11.82 pmol/L,TgAb 4000 kU/L,TPOAb 600 kU/L。最后诊断：急性肾损伤（AKI）,HM,横纹肌溶解症,甲减。患者诉其双下肢乏力症状较前好转,体格检查无明显不适,予以出院。出院后予口服复方α-酮酸片 5.67 g/d护肾治疗,左甲状腺素钠片100 μg/d补充甲状腺激素,后患者每月定期复查。2018年10月8日复查：血清肌酐 89 μmol/L,血尿素氮 6.2 mmol/L,血尿酸 536 μmol/L;CK 117 U/L,肌红蛋白 53.27 μg/L;TSH 9.77 μU/L,FT3 5.13 pmol/L,FT4 20.63 pmol/L,TgAb 4000 kU/L,TPOAb 600 kU/L,无明显不适症状。
讨 论
HM应与多发性肌炎相鉴别,两者在肌肉方面的临床表现和诊断标准较类似,但多发性肌炎是一种自身免疫性疾病,除有肌无力、肌酶升高外,肌电图、肌活检均有特异性改变,实验室检查可发现CRP升高、ESR增快、抗核抗体阳性,激素治疗大多有效,可由恶性肿瘤、感染及其他自身免疫性疾病引起,多发性肌炎的甲状腺功能检查通常无明显异常,因此甲状腺功能检查有助于两者的鉴别[8]。
本例患者为65岁老年男性,既往无慢性肾病史,无肾毒性药物服用史,本次因咳嗽、咯痰4周,眼睑浮肿3周入院,住院期间双下肢乏力、CK明显增高伴有血肌红蛋白升高,应考虑横纹肌溶解可能。患者既往有甲减病史,入院后予左甲状腺素钠口服治疗2周后,乏力症状明显改善,复查血清CK、肌红蛋白均较前明显下降,符合HM的诊断。另外,本例患者查血生化示血清肌酐、血尿酸升高,血电解质正常,经治疗后血清肌酐恢复正常,考虑AKI。综上所述,考虑该患者AKI是横纹肌溶解所致。
尽管HM在临床上很常见,但由于部分患者缺乏甲减的典型表现和特异性检测指标,常导致误诊和漏诊,临床上要注意与多发性肌炎、代谢性肌病等相鉴别。在常规甲状腺激素治疗病例中,尤其是在老年人中,要注意定期监测甲状腺激素水平,及时发现、治疗甲减,避免潜在的并发症。