微创化是未来外科手术的发展方向,而更小的切口,甚至无瘢痕手术,是外科医师追求的目标。经脐单孔腹腔镜手术由于脐部切口愈合后伤口隐蔽,可以达到近乎无瘢痕的效果,是现阶段较为理想的“无瘢痕”术式[1]。笔者自2015年1月至2017年12月采用STORZ公司X-CONE单孔器械对181例胆囊疾病患者施行经脐单通道腹腔镜胆囊切除术,取得良好效果,现总结手术经验报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集402例接受腹腔镜胆囊切除术的胆囊疾病患者的临床资料,其均符合腹腔镜胆囊切除术指征,术前均无上腹部手术史、Mirriz综合征、恶性肿瘤、不能耐受手术等情况。402例术前均签署知情同意书。根据手术方式将其分为单孔组（行X-CONE经脐单通道腹腔镜胆囊切除术）及传统组（行三孔法腹腔镜胆囊切除术）。单孔组181例,其中男52例、女129例,年龄（43.7±11.4）岁,胆囊结石并胆囊炎170例;传统组221例,2组一般资料具可比性,见表1。
二、手术方法
1. 单孔组手术方法
1.1 特殊设备及器械
STORZ腹腔镜成像系统,STORZ X-CONE 单通道入口系统（23020PA）,STORZ预弯抓钳（23161OND）及加长分离钳,STORZ 30°内窥镜（26048BSA）。
1.2 单孔组手术步骤
气管插管全身麻醉后,患者取分腿平卧位,脐下做一约2 cm切口,用气腹针穿刺证实其进入腹腔后,充入二氧化碳,维持压力12 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。采用开放法,经腹白线切开腹膜,置入X-CONE单通道系统。调整患者为头高脚低位。解剖胆囊三角,用弯钳朝头侧牵拉胆囊底部,辨认Rouviere沟及胆总管后解剖胆囊后三角及前三角,用分离钳解剖胆囊动脉及胆囊管,用超声刀直接离断胆囊动脉。剥离胆囊,弯钳朝左上方向牵拉胆囊底部,从胆囊床右侧开始剥离胆囊,弯钳钳夹肝圆韧带向头侧牵拉,从胆囊床左侧剥离,两侧会师后向肝门方向剥离。牵拉胆囊,再次确认胆囊管与胆总管关系无误后,夹闭胆囊管近端后超声刀直接离断。经X-CONE取出胆囊,检查胆囊床无渗血无胆瘘则不放置腹腔引流管,缝合切口腹直肌前鞘及腹膜,皮内缝合切口（图1）。
2.传统组手术步骤
气管插管全身麻醉成功后,分别于脐下、剑突下及右侧腋前线附近建立观察孔,主操作孔及辅助孔,解剖胆囊三角,分离胆囊管及胆囊动脉,分别夹闭,逆行剥离胆囊,再次确认胆囊管及胆囊动脉无误后切断,标本自剑突下取出,不放置腹腔引流管,缝合切口。
三、疗效评价
比较2组的手术时间、术中出血量、术后住院时间、并发症、 疼痛数字评分法（NRS）评分及住院总费用等指标。
四、统计学处理
采用SPSS 24.0进行统计分析。正态分布的计量资料用$\bar{x} \pm s$表示,2组间比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料采用中位数（下四分位数,上四分位数）表示,2组间比较采用秩和检验。计数资料用例表示,其中无序分类资料组间比较采用2检验,等级资料组间比较采用秩和检验。α=0.05。
表1 单孔组与传统组患者一般资料比较 |
| 项 目 | 单孔组（181例） | 传统组（221例） | t/2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 43.7±11.4 | 49.1±8.9 | -0.480 | 0.962 |
| 性别（例,男/女） | 52/129 | 63/158 | 0.002 | 0.961 |
| 诊断（例） | 0.635 | 0.425 | ||
| 胆囊结石并胆囊炎 | 170 | 203 | ||
| 胆囊息肉 | 11 | 18 | ||
| 手术史（例） | ||||
| 妇产科手术史 | 9 | 21 | 2.957 | 0.086 |
| 阑尾手术史 | 11 | 6 | 2.778 | 0.096 |
| 其他伴随疾病（例） | ||||
| 高血压病 | 18 | 24 | 0.089 | 0.765 |
| 糖尿病 | 7 | 11 | 0.287 | 0.592 |
| 冠状动脉粥样硬化性心脏病 | 6 | 9 | 0.159 | 0.690 |
结 果
一、腹腔镜胆囊切除术手术情况
402例患者均顺利完成腹腔镜胆囊切除术,无中转开腹。单孔组患者98.3%（178/181）顺利完成经脐单通道腹腔镜胆囊切除术,3例中转常规三孔法腹腔镜胆囊切除术。2组患者术中出血量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。单孔组手术时间长于传统组（P < 0.05）,见表2。
表2 单孔组与传统组腹腔镜胆囊切除术患者观察指标比较 |
| 项 目 | 单孔组（181例） | 传统组（221例） | t/Z/2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 手术时间（min） | 42.6±15.6 | 29.8±10.2 | 3.345 | 0.002 |
| 术中出血量（ml） | 16.6±10.6 | 22.8±12.9 | -1.837 | 0.073 |
| 术后住院时间（日） | 2（1,2） | 3（1,4） | -4.697 | < 0.001 |
| 胆囊窝积液（例） | 8 | 23 | 5.012 | 0.025 |
| 住院总费用（元） | 10 618±1633 | 14 309±1858 | -7.328 | < 0.001 |
二、腹腔镜胆囊切除术后情况
单孔组腹腔镜胆囊切除术后住院时间、胆囊窝积液、住院总费用均优于传统组（P均 < 0.05）,见表2。2组均无伤口感染、胆漏、腹腔出血、胆道损伤等并发症。术后随访12 ~ 24个月,所有患者均无脐疝、胆道狭窄等并发症,均对美容效果满意。
三、术后疼痛情况
单孔组的腹腔镜胆囊切除术后第1日疼痛程度弱于传统组,见表3。
表3 单孔组与传统组腹腔镜胆囊切除术患者术后第1日NRS评分比较 例 |
| 组 别 | 例数 | 0分 | 1 ~ 3分 | 4 ~ 6分 | 7 ~ 9分 | 10分 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 单孔组 | 181 | 47 | 125 | 6 | 2 | 1 | -4.754 | < 0.001 |
| 传统组 | 221 | 23 | 167 | 18 | 10 | 3 |
注：患者用0 ~ 10描述疼痛强度,数值越大疼痛程度越严重,0分为无痛,1 ~ 3分为轻度疼痛（疼痛不影响睡眠）,4 ~ 6分为中度疼痛,7 ~ 9分为重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒）,10分为剧痛 |
讨 论
STORZ公司X-CONE单通道入口系统由2片金属鞘及橡胶套组成。切口仅需约2 cm,2片金属鞘勾住腹壁且合并后,套上橡胶套即完成单通道手术入口系统的建立,操作便捷。橡胶套由4个5 mm操作孔及1个12 mm操作孔组成,其中12 mm操作孔可插入配套转换器转换成5 mm操作孔,同时配有放气部件,可减轻烟雾干扰。橡胶套有比较大的活动度,配合预弯曲的抓钳和长度50 mm、直径5.5 mm的内窥镜,可有效减少器械的互相干扰,提高了手术成功率。同时X-CONE单孔入口系统经消毒后可重复多次使用,不增加医疗费用。本研究组自2014年起采用STORZ公司X-CONE单通道入口系统及预弯曲抓钳,施行了181例单孔腹腔镜胆囊切除术,98.3%（178/181）顺利完成手术。
减少器械的体内干扰是顺利完成手术的关键。我们的经验是：①把术野分为2个操作视野,即暴露视野与解剖视野。以左手抓钳平面为界,镜头在抓钳平面以上为暴露视野,以下为解剖视野。在暴露视野左手可以随意调整钳夹部位,暴露满意后,镜头退至金属鞘内连同右手器械从左手抓钳平面以下进入解剖视野,此时右手可以解剖胆囊三角而不会与其他器械碰撞;当暴露不满意需调整左手钳夹部位时,镜头应后退至金属鞘内重新进入暴露视野,调整好镜头再次进入解剖视野进行下一步操作。②左手预弯曲抓钳与右手器械上下错开,能较易找到角度进行操作。③使用超声刀解剖胆囊三角腹膜及剥离胆囊。④超声刀慢烧直接离断胆囊动脉,为夹闭胆囊管留出空间。
综上所述,遵循一定的解剖原则,掌握特定的手术技巧,单孔腹腔镜胆囊切除手术安全可靠,患者恢复更快,住院费用更低,具有广阔的应用前景。该术式远期疗效的探讨,尚需进行长期随访总结更多经验。