随着当代社会老龄化发展与生活方式的改变,2型糖尿病（T2DM）和骨质疏松发病率均呈增长趋势。骨质疏松有原发性和继发性2种,原发性骨质疏松的发生多与年龄、女性绝经因素有关[1]。继发性骨质疏松的发生则与多种因素有关,其中糖尿病性骨质疏松症指因糖尿病患者体内代谢改变造成的骨密度降低,引起骨组织结构变化并增加骨折风险,这已引起临床关注[2]。T2DM合并骨质疏松的发病机制尚不明确,给临床治疗带来了困难。相比于单纯T2DM或骨质疏松,T2DM合并骨质疏松对患者生活质量的影响更明显。因此,寻找T2DM合并骨质疏松的影响因素,识别高危患者,对防治骨质疏松具有重要的临床意义。本研究以151例T2DM住院患者为研究对象,探讨T2DM合并骨质疏松的影响因素,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
选取2017年1月至2017年12月我院收治的151例T2DM住院患者,其中男38例、女113例,年龄（67.5±13.9）岁。病例纳入标准：①符合2008年《中国 2 型糖尿病防治指南》中T2DM诊断标准;②男性年龄50岁以上,女性绝经1年以上。排除标准：①伴急性感染、自身免疫性疾病者;②患骨代谢性疾病者;③入组前6个月内应用过钙剂、维生素D、糖皮质激素者;④伴垂体、肾上腺、甲状腺、甲状旁腺、性腺原发性疾病者;⑤伴糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗状态者。本研究经医院伦理委员会批准,所有患者均对研究知情并签署知情同意书。
二、方 法
1. 分 组
151例患者均于入院时采用美国GE Lunar双能X线骨密度仪（DXA）测定腰椎1 ~ 4椎体及股骨近端的骨密度,根据所测的T值分为骨量正常[T≥-1.0标准差（SD）]组40例、骨量减少（-2.5 SD < T < -1.0 SD）组68例、骨质疏松（T≤-2.5 SD）组43例。
2. 观察内容
收集3组患者的性别、年龄、身高、体质量、糖尿病病程,计算BMI（体质量/身高2）。检测3组患者的空腹胰岛素（F-INS）、空腹C肽、餐后2 hC肽（2 h CP）、ALT、AST、空腹血糖、餐后2 h血糖（2 h PG）、GHbA1c、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血钙、血磷、血尿酸、血清肌酐、TSH、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）。其中空腹血糖、2 h PG、F-INS、空腹C肽、2 h CP采用氧化酶法测定,GHbA1c采用高效液相色谱法测定,ALT、AST、总胆固醇、甘油三酯、血磷采用酶法测定,LDL-C与HDL-C采用匀相测定法,血钙采用吸收分光光度法测定,血清肌酐采用Taffe法测定,血尿酸采用尿酸酶法测定,TSH采用免疫化学发光法测定,LDH采用比色法测定,ALP采用全自动生化分析仪测定。
三、统计学处理
应用SPSS 19.0处理数据,正态分布计量资料以$\bar{x}±s$表示,多组比较采取单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例（%）表示,组间比较采用$\chi^{2}$检验,两两比较采用Bonferroni法校正检验水准。以骨量疏松赋值1、骨量减少或骨量正常赋值0,进行多因素Logistic回归（逐步法）分析。α=0.05。
结 果
一、影响T2DM合并骨质疏松的单因素分析
3组T2DM患者的性别、年龄、BMI、糖尿病病程、F-INS、空腹C肽、ALT、空腹血糖、血清肌酐、TSH、ALP的差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。与骨量正常组患者相比,骨质疏松组与骨量减少组患者的男性比例较低、BMI较低、糖尿病病程较长、F-INS较低、ALT较低、血清肌酐和TSH及ALP水平较高（P均< 0.05）。与骨量减少组患者相比,骨质疏松组患者的年龄更高、BMI更低、糖尿病病程更长、F-INS和空腹C肽较低、ALT更低、空腹血糖更高（P均< 0.05）。3组T2DM患者的2 h CP、AST、2 h PG、GHbA1c、总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C、血钙、血磷、血尿酸、LDH比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。
表1 影响T2DM合并骨质疏松的单因素分析 |
| 因 素 | 骨量正常组（40例） | 骨量减少组（68例） | 骨质疏松组（43例） | $\chi^{2}$/F值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 63.3±10.2 | 67.3±14.0 | 71.9±14.7ab | 4.090 | 0.019 |
| 男性[例（%）] | 24（60） | 12（18）c | 2（5）d | 37.423 | <0.001 |
| BMI（kg/m2） | 27.1±3.4 | 25.4±3.2a | 23.6±3.0ab | 12.505 | <0.001 |
| 糖尿病病程（年） | 8.15±2.01 | 9.42±2.35a | 10.21±2.67a | 8.007 | 0.008 |
| F-INS（μU/ml） | 12.0±3.6 | 16.9±4.8a | 13.0±4.7ab | 18.398 | <0.001 |
| 空腹C肽（ng/ml） | 2.57±0.84 | 2.89±0.94 | 2.39±0.79b | 4.623 | 0.011 |
| 2 h CP（pmol/L） | 7.03±2.89 | 6.40±2.15 | 5.82±1.92 | 2.841 | 0.062 |
| ALT（U/L） | 33.3±10.2 | 26.9±9.0a | 23.2±7.7ab | 13.490 | <0.001 |
| AST（U/L） | 21.2±6.9 | 19.2±8.9 | 19.3±8.6 | 0.025 | 0.976 |
| 空腹血糖（mmol/L） | 9.07±2.35 | 8.37±2.12 | 9.74±2.61b | 4.636 | 0.011 |
| 2 h PG（mmol/L） | 14.1±3.4 | 14.0±3.1 | 13.1±3.0 | 1.333 | 0.267 |
| GHbA1c（%） | 7.87±1.14 | 7.91±1.28 | 7.49±1.15 | 1.744 | 0.178 |
| 总胆固醇（mmol/L） | 4.86±1.84 | 5.20±0.94 | 4.90±0.85 | 1.284 | 0.280 |
| 甘油三酯（mmol/L） | 1.72±0.51 | 1.88±0.56 | 1.65±0.59 | 2.427 | 0.092 |
| LDL-C（mmol/L） | 2.80±0.62 | 2.93±0.65 | 2.76±0.62 | 1.288 | 0.279 |
| HDL-C（mmol/L） | 1.23±0.38 | 1.29±0.40 | 1.25±0.42 | 0.313 | 0.732 |
| 血钙（mmol/L） | 2.35±0.76 | 2.33±0.77 | 2.28±0.70 | 0.100 | 0.905 |
| 血磷（mmol/L） | 1.12±0.26 | 1.22±0.31 | 1.11±0.39 | 1.989 | 0.141 |
| 血尿酸（μmol/L） | 401±73 | 395±71 | 369±70 | 2.533 | 0.083 |
| 血清肌酐（μmol/L） | 83.1±12.1 | 99.0±15.5a | 92.4±13.5a | 13.931 | <0.001 |
| TSH（mU/L） | 1.68±0.55 | 2.11±0.62a | 2.19±0.60a | 9.016 | <0.001 |
| LDH（U/L） | 210±39 | 229±66 | 222±39 | 1.575 | 0.210 |
| ALP（U/L） | 66.9±9.0 | 78.3±11.2a | 76.3±10.2a | 15.917 | <0.001 |
注：与骨量正常组比较,aP < 0.05,cP < 0.017;与骨量减少组比较,bP < 0.05,dP < 0.017 |
二、多因素Logistic回归分析
多因素Logistic分析显示,BMI和糖尿病病程均为T2DM合并骨质疏松的影响因素（P均< 0.05）,见表2。
表2 影响T2DM合并骨质疏松的多因素分析 |
| 因 素 | β | SE | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| BMI | -1.770 | 0.753 | 0.019 | 0.170 | 0.087 ~ 0.261 |
| 糖尿病病程 | 1.523 | 0.643 | 0.018 | 4.585 | 1.301 ~ 16.159 |
讨 论
T2DM患者病程越长,骨质疏松风险越高。T2DM患者普遍存在胰岛素抵抗,随病程发展,长期高血糖状态会造成其骨骼肌、脂肪组织的葡萄糖利用减少,改变骨骼结构变化,并使骨细胞内大量氨基酸堆积,引发钙盐沉积,最终导致骨钙素合成减少,出现骨质疏松。另外,病程越长的患者,骨细胞对骨胶原蛋白的黏附性越低,成骨细胞启动,使成骨细胞增殖、成熟和分化受到抑制,造成骨质疏松[7]。
C肽由胰岛β细胞分泌,可反映胰岛细胞功能。2型糖尿病患者随病情进展,患者胰岛素细胞功能减弱,空腹C肽分泌也会减少。本研究中3组患者的空腹C肽存在较大差异,但并非2型糖尿病合并骨质疏松的危险因素,可能与空腹C肽仅是反映胰岛细胞功能的其中一个影响因素有关,故未能入选。有研究指出,年龄也是T2DM患者发生骨质疏松的危险因素之一,且高龄是骨质疏松的危险因素已被诸多报道证实。本研究中3组患者年龄比较差异无统计学意义,与上述研究结论出现较大差异,推测与本研究入选患者的年龄层次过于集中有关。有学者认为,血钙与血磷也是T2DM患者合并骨质疏松的危险因素[12]。本研究中,两者均未入选影响因素。笔者认为,T2DM患者血钙与血磷水平变化的根本原因仍可归结于糖尿病病程,患者病程越长,高血糖状态的持续时间越长,越易造成渗透性利尿,使大量钙、磷经尿中排出,而肾小管对钙、磷、镁的重吸收不足,造成血钙与血磷水平变化。但由于机体具有反馈调节功能,可通过减少降钙素分泌,提高破骨细胞活性,增强融骨作用的途径,最终维持血钙、血磷水平,故3组患者的血钙与血磷水平接近。黄薇等[13]的研究表明,总胆固醇也是T2DM患者发生骨质疏松的危险因素,原因在于高总胆固醇患者大量脂质沉积,造成骨骼血管床变性,骨髓血流减少,无法正常营养骨组织及神经,使骨量减少而导致骨质疏松。本研究提示,糖尿病病程、BMI应成为T2DM合并骨质疏松风险患者的关注重点,对此类糖尿病病程过长、BMI较低患者应加强监测以避免预后不良。但本研究仍存在一定局限,如样本量相对较小、未进一步纳入各类指标以提高研究的可靠性,这尚需后期研究完善。
综上所述,对糖尿病病程较长及BMI较低的T2DM患者,应引起关注,积极防治骨质疏松。