对象与方法
一、研究对象
收集2017年3月至2019年1月在我院接受手术治疗的120例食管平滑肌瘤患者的临床资料。病例纳入标准：①经影像学和内镜检查符合食管平滑肌瘤的诊断标准,并经术后病理确诊,患者进食后伴有哽咽感、难以吞咽,上腹部有隐痛、饱胀等明显不适感;②食管平滑肌瘤最大直径< 5 cm;③患者年龄< 70岁; ④患者术前IL-6水平0.373 ~ 0.463 ng/L、CRP < 8 mg/L、TNF-α水平1.5 ~ 7.1 μg/L,均处于正常值范围[2]。排除标准：①有胸腔镜手术禁忌证者;②有胸腔镜手术史者;③凝血功能异常者;④伴有心、脑、肺等重要器官疾病者。根据手术方式分为VATS组（研究组）、胸后外侧改良小切口切除术组（对照组）,每组各60例。研究组中男38例、女22例,年龄（47.5±3.2）岁,病程（2.8±0.6）年,肿瘤大小0.4 cm×0.4 cm×0.6 cm ~ 4.0 cm×4.2 cm×3.1 cm,病灶位于食管固有肌层54例、食管黏膜肌层6例。对照组中男36例、女24例,年龄（48.2±3.5）岁,病程（2.8±0.9）年,肿瘤大小0.4 cm×0.5 cm×0.5 cm ~ 4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm,病灶位于食管固有肌层55例、食管黏膜肌层5例。2组患者的性别构成、年龄、病程、肿瘤大小、病灶部位比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准,患者对研究均知情并书面签署同意书。
二、方 法
2组患者均予气管插管全身麻醉。研究组患者使用VATS：健侧单肺通气。若肿瘤处于中段,则右侧进胸;若处于下段,则需按照肿瘤隆起的方向选择。在腋后线的第6或第7肋之间作一1.0 cm长切口,置入胸腔镜,查看胸腔内的具体状况,按照肿瘤的位置确定2个操作孔,于腋前线偏前开一1.0 cm长切口,置入五叶拉钩,扯开肺组织,暴露肿瘤。切开肿瘤表肌层和纵隔胸膜,利用卵圆钳夹住肿瘤,或者使用缝线缝合牵引肿瘤,分离、摘除肿瘤,放至标本袋。将手术野清洗干净,并经胃管对食管输送美蓝液和气体,检查黏膜是否破裂,如果发现存在穿孔,使用4-0可吸收缝线进行修补。对于肿瘤直径> 3 cm的患者,摘除后需缝合纵隔胸膜与食管肌层,对于较小的食管平滑肌瘤,摘除后可不缝合肌层和纵隔胸膜。最后将胸腔闭式引流管置入最低位置。
对照组患者行胸后外侧小切口治疗,切口长10 ~ 15 cm。手术主要为胸腔内放入单手加长器械操作。进胸后将麻醉机潮气量调至350 ~ 400 ml,手术过程中维持给氧。采用电刀切开皮下脂肪组织,沿肌纤维分离胸壁肌层,紧贴于下位肋骨将肋间肌切断的同时向前、后延长切口。使用小号开胸器开胸,调节手术床角度和灯光强度,暴露肿瘤。使用压肠板把肺向前上方推,切开纵隔胸膜,分离肿瘤表肌层最薄的部分,钝性分离直至剥离肿瘤。对于不规律的平滑肌瘤以及肿瘤超过3.0 cm
的患者,在术中应用丝线穿入缝合,进而使肿瘤以及食管黏膜与肌层分离。术后以胃镜检查食管黏膜的完整性,常规置入胃管行胃肠减压。
的患者,在术中应用丝线穿入缝合,进而使肿瘤以及食管黏膜与肌层分离。术后以胃镜检查食管黏膜的完整性,常规置入胃管行胃肠减压。
记录并对比2组患者的切口长度、术中出血量、手术时间及住院时间,观察2组患者术后发生与手术相关的不良反应,如恶心呕吐、上腹部疼痛、呼吸困难等。
三、炎症因子水平的检测
于术后次日清晨收集患者空腹静脉血6 ml,分离血清,采用ELISA法检测血清IL-6、CRP和TNF-α水平,具体操作均严格按照试验盒说明书进行,本研究所使用的试剂盒均购自南京森贝伽生物科技有限公司。
四、统计学处理
使用SPSS 23.0分析数据,计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用t检验。计数资料以例（%） 表示,组间比较采用$\chi^{2}$检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的围术期指标比较
与对照组相比,研究组的手术切口较短,患者术中出血量较少、手术时间及住院时间均较短（P均< 0.05）,见表1。
表1 研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的围术期指标比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | 切口长度（cm） | 术中出血量（ml） | 手术时间（min） | 住院时间（d） |
|---|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 60 | 1.5±0.2 | 99.5±26.2 | 112.5±19.2 | 6.5±0.9 |
| 对照组 | 60 | 12.8±1.1 | 207.5±41.3 | 177.8±20.1 | 8.7±1.1 |
| t值 | 74.701 | 18.443 | 17.942 | 12.439 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
二、术后研究组与对照组食管平滑肌瘤患者血清炎症因子水平比较
术后研究组患者的IL-6、CRP和TNF-α水平均低于对照组（P均< 0.05）,见表2。
表2 术后研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的血清炎症因子水平比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | IL-6（ng/L） | CRP（mg/L） | TNF-α（μg/L） |
|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 60 | 14.5±2.9 | 9.2±2.1 | 42.3±7.2 |
| 对照组 | 60 | 18.9±3.7 | 12.4±2.9 | 59.8±9.0 |
| t值 | 7.246 | 7.043 | 11.754 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
三、研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的手术相关不良反应比较
术后2组患者均无发生严重并发症,且2组患者的恶心呕吐、上腹部疼痛、呼吸困难发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表3。
表3 研究组与对照组食管平滑肌瘤患者的手术相关不良反应比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 恶心呕吐 | 上腹疼痛 | 呼吸困难 |
|---|---|---|---|---|
| 研究组 | 60 | 1（2） | 0（0） | 1（2） |
| 对照组 | 60 | 3（5） | 2（3） | 4（7） |
| aP | 0.619 | 0.496 | 0.211 |
注：a Fisher确切概率法 |
讨 论
食管平滑肌瘤虽为良性,但有恶变倾向,多数认为症状较为明显的食管平滑肌瘤应行手术摘除,对于无明显症状但肿瘤最大直径> 2.0 cm、短期内肿瘤呈渐进性扩增者,也应行手术摘除。内镜下射频对食管黏膜下肿瘤实施治疗,会使食管黏膜受损、禁食时间长,术后还需要多次检查食管黏膜愈合情况,治疗可能还不彻底,并且无法治疗较大的肿瘤。传统食管平滑肌瘤切除术的切口长约35 cm,开胸、关胸都极其费时、费力,而且需将诸多肌群切断,比如斜方肌、背阔肌、菱形肌以及前锯肌等,手术创伤大,切口感染率高,不利于患者术后恢复,严重影响患者术后的生活质量[7]。近年改进的胸后外侧改良小切口切除术,切口缩短至15 cm以下,可完整切除肿瘤且避免大片胸壁肌肉的切断,患者损伤相对较轻。VATS可切除各种大小的平滑肌瘤,尤其是直径1 ~ 5 cm肿瘤。对病变精确定位是VATS成功的关键。与开胸切除术相比,VATS创伤更小,更有利于术后患者恢复。本研究显示,与胸后外侧改良小切口切除术相比, VATS对于直径< 5.0 cm的食管平滑肌瘤的手术切口更小、手术时间更短,患者出血量更少、住院时间更短,进一步研究提示研究组患者的CRP、IL-6及TNF-α等炎症因子水平均低于对照组,证实VATS对患者的损伤更小,且2组术后手术相关的不良反应发生率相近。
综上所述,VATS治疗食管平滑肌瘤的创伤小,术后炎症反应轻,有利于患者快速康复,临床上应进一步推广使用。