一、青光眼手术加速白内障的发生、发展
青光眼术后患者白内障的发生率远高于常规老年患者,其机制可能有：①术中周边虹膜切除术或虹膜操作释放了特殊溶解蛋白酶,术后虹膜和睫状体的炎症反应使房水中蛋白和纤维素含量增加,同时晶状体囊膜及上皮的通透性增强,房水中的有害物质渗透到晶状体内,引起可溶性蛋白的自身溶解,导致晶状体蛋白变性[1, 3]。②术中丝裂霉素C等抗代谢药物对晶状体上皮的直接毒性作用,导致晶状体上皮细胞密度降低,影响晶状体纤维生长,破坏晶状体的稳定性。③房水动力学和房水理化性质的改变,改变了晶状体表面房水的正常流动,减少了营养成分的转运,破坏了维持晶状体透明性的机制。④术后浅前房、低眼压,导致葡萄膜血管扩张,通透性增高,引起葡萄膜和视网膜水肿,造成房水成分改变,影响晶状体营养代谢。另外浅前房导致晶状体与角膜内皮的接触,一方面影响房水的正常流动,另一方面角膜内皮对晶状体前囊膜的直接刺激等,都使晶状体的稳定性难以维持。⑤术后严重的炎症反应,房水中脂质过氧化物含量增高,导致房水抗氧化活性下降,难以维持晶状体的透明性。⑥术后长时间高剂量局部用药,尤其是糖皮质激素类药物的应用,影响晶状体转运蛋白的表达,使其活性改变,破坏晶状体的生理功能。⑦手术操作对晶状体的直接损伤等。以上因素都易促使晶状体发生混浊或原混浊加重,从而加速白内障的发生发展。
二、抗青光眼术后白内障手术难点
1. 浅前房
2.角膜内皮细胞计数低
大量的研究发现各种类型的青光眼手术都会造成角膜内皮或多或少的损伤[6,7,8,9]。原因主要是：青光眼术后浅前房的发生,虹膜及晶状体与角膜内皮细胞的接触造成的机械性损害;虹膜与晶状体接触造成瞳孔阻滞导致房水循环障碍;引流阀等植入物对角膜的直接损伤;钇铝石榴石虹膜激光的热损伤;部分眼压失控患者抗青光眼药物使用对角膜的直接毒性作用等。一般认为当角膜内皮细胞密度损失至300 ~ 500 /mm2以下时,其内屏障功能丧失,导致角膜上皮泡状病变形成。青光眼术后患者角膜内皮细胞计数低,功能与结构受损,此时行白内障手术易受到超声波能量、灌注液冲刷、手术器械进出前房及人工晶体的植入等影响,使角膜内皮细胞进一步减少,严重者甚至发生角膜失代偿[10,11]。
3. 晶状体膨胀、核硬度大
抗青光眼术后白内障的患者大多就诊晚,就诊时白内障已经很重,此时晶状体核硬度大,晶状体膨隆造成瞳孔阻滞,加重浅前房、房角狭窄进一步影响房水的循环,可使部分青光眼滤过手术的患者眼压再一次升高。而晶状体核硬度大,白内障手术所需超声波能量高,时间长,加重对角膜内皮细胞的损伤,术中对眼内结构的骚扰重,术后炎症反应重,并发症发生率高。
4. 悬韧带损伤
抗青光眼术后患者悬韧带更加脆弱,可能存在悬韧带松弛,甚至断裂,使得术中操作危险性大,坠核风险大大增加。
5. 其 他
青光眼术后患者虹膜多无弹性,可合并前后粘连、瞳孔僵直变形、不易散大、瞳孔缘机化膜等,术中操作空间小,可能出现虹膜撕裂、脱出、后囊破裂、晶状体坠入玻璃体腔等并发症。部分患者先前的青光眼已造成视神经萎缩、视野缺损、辨色力下降等视功能损伤,白内障术中操作及灌注引起的眼内压变化可能会进一步损伤视神经,导致患者术后视力不提高、甚至下降。
三、白内障手术对抗青光眼术后患者眼压的影响
目前,国内外学者关于白内障手术对抗青光眼术后患者眼压影响的研究仍存在分歧。白内障手术对眼压的影响是多方面、多因素的。抗青光眼术后患者眼部情况比较复杂,这类患者行白内障手术后眼压的情况并不确切。部分患者因白内障手术解除了瞳孔阻滞、使粘连的房角再次开放而降低眼压,而一部分患者因白内障手术影响滤过泡功能反而引起眼压再次升高。目前针对具体青光眼分型和抗青光眼手术方式,白内障手术对其眼压的影响尚无定论。以下将对两种情况进行具体分析。
1. 降低眼压
杨文慧等[12]研究白内障手术对小梁切除术后原发性闭角型青光眼患者眼压的影响,结果显示术前眼压与术后眼压下降幅度呈正相关,术前眼压越高,术后眼压下降幅度越大。抗青光眼术后患者行白内障手术后降眼压的机制主要有：①用厚度<1.0 mm的人工晶状体替换原有膨胀的晶状体,解除了瞳孔阻滞,使虹膜后移,加深了中央前房,同时可使部分粘连的房角开放。②术中前房内形成高灌注压,同时超声的震荡使原本开放的和术后重新开放的小梁网的糖氨多糖溶解,小梁网孔径增大。同时对小梁网产生机械作用,诱导小梁网细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能,使其通透性增大,房水排出能力增强。③术中使用黏弹剂机械分离粘连的房角,使房角再度开放。④手术刺激炎性介质释放,促进小梁网细胞外基质降解,使房水更容易流出。⑤晶状体囊袋收缩牵拉睫状体可以使房水生成减少[12,13,14]。
2. 升高眼压
抗青光眼术后患者行白内障手术后眼压升高主要是由于滤过手术后滤过泡功能失败。有研究发现,在功能性滤过泡存在的情况下超声乳化术导致滤过泡失败的风险增加约33％,并且相应的眼压升高2 ~ 3 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）[2, 15-16]。白内障术后造成滤过泡失败的原因主要有以下几个方面。
2.1 时间间隔
保持长期有效的滤过功能是小梁切除术成功的标志。由于抗青光眼手术的复杂性及术后炎症反应等因素的存在,小梁切除术后早期滤过泡功能并不稳定。而这时行白内障手术,手术的刺激及白内障术后长期存在的炎症反应使滤过泡形成瘢痕的风险增加。小梁切除术与白内障手术间隔的时间越短,滤过泡的稳定性越小,白内障术后反应越重,发生滤过泡功能失败的风险越高[15, 17]。
2.2 术前高眼压
2.3 滤过泡功能
2.4 术中操作
白内障手术的结膜及虹膜操作可以造成结膜瘢痕形成和术后滤过泡纤维化的风险,导致滤过泡功能丧失,眼压升高。
2.5 术后炎症反应
四、应对措施
1. 术 前
1.1手术时机
1.2 眼部评估
裂隙灯及检眼镜详细检查记录患者晶状体核硬度分级、眼底视神经萎缩情况等;详细评估患者术前房角粘连范围、滤过泡分级;角膜内皮镜详查角膜内皮细胞计数、六角形细胞比例等;超声生物显微镜测量前房深度、滤过泡功能、评价晶状体悬韧带功能;以及视野的检查等。通过上述详细全面的检查和评估来更好地选择手术方式、决定术中操作及术后处理。对于术前眼压高的患者应使用降眼压药物,尽量使患者眼压降至正常,以减少术中及术后并发症。
1.3 手术方式
对于角膜内皮细胞功能和计数正常的患者行白内障超声乳化术。若患者角膜内皮细胞计数 < 1000/mm2,晶状体核硬度为Ⅳ级,可以采用非超声乳化小切口白内障囊外摘除术。对于部分眼压失控,房角粘连的患者可考虑联合房角分离术。对瞳孔直径>5 mm或瞳孔小、瞳孔缘机化膜形成的患者可行瞳孔成形术。
2. 术 中
选择远离滤过泡部位的颞侧透明角膜切口进行白内障超声乳化术,以最大限度地降低结膜瘢痕形成和术后滤过泡纤维化的风险;减少结膜操作;减少虹膜刺激。有文献报道,白内障手术过程中单次结膜下注射5 mg的氟尿嘧啶对于小梁切除术后的功能性滤过泡有保护作用[21]。对于悬韧带松弛、断裂范围 < 1/2的患者,可考虑植入囊袋张力环,以稳定囊袋,Ⅰ期植入人工晶体。
3.术 后
由于白内障手术引起的炎症反应可以导致滤过泡功能的失败。所以术后更积极的抗炎治疗可以降低滤过泡失败的风险。对于存在功能性滤过泡的小梁切除术后患者,白内障术后应加强抗炎治疗,延长局部糖皮质激素类药物的使用时间[2]。对于白内障术后眼压高患者及时应用降眼压药物,并监控眼压至正常。同时嘱患者定期复查,监控眼压情况及视野改变。
五、小 结
青光眼手术可以加速白内障的发生与发展。抗青光眼术后白内障患者大多就诊晚,病情重,视力已严重影响到日常生活,患者迫切地希望提高视力,尤其独眼的患者需求和期望较高,这对于眼科医师来讲是很大的挑战。临床医师应详细评估患者术前眼部情况,正确选择手术时间及手术方案,减少术中不利于滤过泡的操作,术后积极抗炎对症治疗并适当延长糖皮质激素类药物的使用,使患者视力恢复的同时,尽量减少眼压升高的风险,提高患者的生活质量。