病例资料
一、病史及体格检查
患者男,44岁,农民。因畏寒、不明原因发热于2018年9月20日晚上20：30收入琼海市人民医院呼吸内科。患者自诉6 d前在从事挖掘机活动时不慎摔倒导致右小腿擦伤,并撞伤左胸,时有左胸部疼痛不适,4 d前因出现不明原因发热,在外院行胸部CT检查示：左侧第6前肋骨骨质改变,考虑裂纹性骨折;右肺上叶尖后段模糊影,考虑炎症,建议治疗后复查;胆囊多发结石。患者随后在外院诊治,治疗方案不详,由于治疗效果不佳,遂至我院求诊。
体格检查：体温39.0 ℃,脉搏100次/分,呼吸22次/分,血压115/77 mm Hg （1 mm Hg = 0.133 kPa）。神志清晰,精神稍疲倦。双肺呼吸音粗,可闻及少许湿性啰音。右小腿下段内侧可见约12 cm×5 cm擦伤,基本结痂,无渗液。
二、实验室及辅助检查
血常规：血红蛋白156 g/L,红细胞5.14 ×1012/L,白细胞13.08×109/L,中性粒细胞0.904,血小板178×109/L。CRP 154.83 mg/L。凝血功能正常,凝血酶原时间13.30 s,国际标准化比值1.25。血糖22.33 mmol/L,血钠116 mmol/L,血氯87 mmol/L,血清肌酐72 mmol/L,氨基末端脑钠肽前体543.00 ng/L,乳酸脱氢酶313 U/L。AST/ALT 1.82,前白蛋白20 mg/L,总蛋白62.7 g/L,白蛋白34.4g/L,ALT 76 U/L,AST 138 U/L。尿常规：酮体（+++）,蛋白（+++）,隐血（+）,葡萄糖 （++++）。血气分析：pH 7.10,PaCO2 10.00 mm Hg,PaO2 110.00 mm Hg,全血剩余碱-23.8 mmol/L,红细胞外液剩余碱-26.6 mmol/L,实际碳酸氢根3.1 mmol/L。
胸部CT：双肺阴影,考虑感染性病变,建议严密抗感染治疗后复查以排除其他疾病。
三、诊治过程
入院诊断：①肺部感染;②右小腿皮肤擦伤;③2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒;④电解质代谢紊乱;⑤肝功能受损。住院后经验性考虑革兰阴性菌感染给予拉氧头孢钠静脉滴注抗感染治疗,痰热清静脉滴注、羧甲司坦口服止咳祛痰,并予维持水电解质平衡及对症支持治疗。9月21日上午患者病情加重,急请内分泌科及ICU会诊,建议转ICU治疗,考虑患者病情严重,于当日将患者转入ICU治疗。入ICU时取痰液行痰培养和痰涂片,血液样本行血培养和药物敏感试验（药敏试验）,并同时查降钙素原（结果为51.2 μg/L）。9月22日上午血培养回报找到革兰阴性杆菌,痰液培养和痰涂片均提示有大量革兰阴性杆菌。2 d后痰和血液样本均分离出类鼻疽伯克霍尔德菌（图1）,生物编码分别为0023441110510000、0023443113510001,鉴定率分别为96%、95%,16S rRNA扩增及测序比对示痰液和血液里的细菌为同一株菌。按照美国临床和实验室标准化协会（CLSI）2010年标准,该菌对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、四环素、多西环素等敏感,对阿莫西林/克拉维酸钾耐药。根据药敏试验结果选用美罗培南和多西环素联合治疗12 d,患者病情稳定,于10月2日转入呼吸内科继续进行抗感染治疗14 d,患者病情好转出院,继续予口服抗菌药物。3个月后复查,患者情况良好。
讨 论
类鼻疽病是由类鼻疽伯克霍尔德菌引起的一种热带传染病,在2006年被美国疾病预防控制中心列为B类病原体,具有较强的致病性,可作为生物恐怖制剂[5]。糖尿病、恶性肿瘤、肾脏疾病、酗酒、糖皮质激素治疗等免疫功能损伤状态都是类鼻疽伯克霍尔德菌感染的高危因素[9]。类鼻疽伯克霍尔德菌可以引起其他各个脏器的脓肿,如脑、肝、肺、脾、眶周、睾丸、腮腺脓肿等[10,11,12]。本例患者为农民,处于类鼻疽病的高发地区,且在台风天气后有接触病原菌的暴露史,同时又是糖尿病患者,所以是类鼻疽病的易感人群,通过对其病史分析,考虑其是通过外伤引起类鼻疽伯克霍尔德菌入肺入血感染。该患者前期入院使用拉氧头孢钠进行抗感染治疗,治疗效果不佳,病情迅速加重,后期转入ICU改用美罗培南和多西环素后病情逐渐稳定,而后转入呼吸内科继续进行抗感染治疗。由于类鼻疽伯克霍尔德菌存在荚膜和多药外排泵系统,对多种药物,包括第一代和第二代头孢菌素、青霉素类、大环内酯类和氨基糖苷类抗菌药物具有天然耐药性,故类鼻疽病患者的治疗有很大的局限性[2, 13]。但类鼻疽伯克霍尔德菌对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南的耐药率极低,同时复方磺胺甲噁唑是治疗慢性类鼻疽病的主要药物[2]。本例药敏试验结果显示类鼻疽伯克霍尔德菌对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、复方磺胺甲噁唑、四环素、多西环素敏感,对阿莫西林/克拉维酸钾耐药,可能与penA基因的突变有关[2]。类鼻疽伯克霍尔德菌属于细胞内寄生菌,建议前期强化抗感染治疗至少为10 ~ 14 d,而后期根除疗程则需要通过口服药物抗感染治疗达 3 ~ 6个月左右[14]。由于类鼻疽病的临床症状复杂多样,有“似百病”称号,容易误诊,且病情进展迅速,尤其是合并有糖尿病的败血症患者预后极差,病死率高,因此早期对类鼻疽伯克霍尔德菌的正确鉴定以及临床医师根据药敏试验结果进行合理治疗显得尤为重要。