对象与方法
一、研究对象
将2016年6月至2019年4月于东莞市虎门医院住院的60例冠状动脉分叉病变患者纳入研究,其中男35例、女25例,年龄（65.8±7.3）岁,病程（16.0±9.7）个月,LVEF（51.58±4.02）%,均通过冠状动脉造影明确诊断。入选标准：①冠状动脉分叉病变Medina分型为1, 1, 1型,1, 0, 1型,0, 1, 1型;②边支2.00 ~ 2.75 mm。排除标准：①年龄> 80岁;②急性ST段抬高型心肌梗死;③LVEF < 40%;④血肌酐> 442μmol/L;⑤存在介入禁忌证;⑥处于肿瘤等恶性疾病终末期;⑦不适合接受支架置入术。将60例患者分为DCB组（29例）与CB组（31例）。本研究经东莞市虎门医院伦理委员会批准,所有患者对治疗方法知情同意。
二、治疗方法
1. 手术主要器械
本研究所用DCB为德国贝朗公司的Sequent Please紫杉醇冠状动脉球囊导管系统。术中DCB使用时遵循：①扩张压力7 ~ 8 atm（1 atm = 101.325 kPa）;②扩张时间30 ~ 60 s;③DCB在进入人体后2 min内完成释放。
2. PCI手术操作
DCB组PCI步骤如下： ①将2条标准治疗导丝分别置入分叉病变的主支和边支血管的远端; ②先选用CB预处理主支和边支病变;③将DCB送入边支血管,定位准确后,使用7 ~ 8 atm扩张球囊45 ~ 60 s,充分释放药物,球囊收缩后保留于边支血管内; ④将药物支架送入主支血管,准确定位,确保边支球囊近端超出主支支架近端2 mm,边支球囊远端覆盖分叉口; ⑤主支支架和边支球囊对吻扩张; ⑥撤出边支球囊,以12 ~ 14 atm压力膨胀主支支架球囊,保证主支支架贴壁良好; ⑦术后行冠状动脉造影,若主支边支病变处理良好则撤出主支及边支导丝; 若出现边支闭塞或夹层、血流低于心肌梗死溶栓实验（TIMI）3级、狭窄程度超过原病变20%以上,则由主支支架网眼穿入治疗导丝到边支,再根据边支狭窄或夹层的情况,行边支球囊扩张或支架置入,此时均应行主支和边支对吻扩张。PCI操作成功标准：①主支、边支血管满足TIMI 3级;②主支血管残余狭窄< 10%,分支血管残余狭窄< 50%。
CB组PCI步骤比DCB组省略了使用DCB充分扩张边支的步骤（即步骤③直接留置CB作为拘禁球囊）,其余步骤与DCB组一致。
三、观察指标
需记录的内容包括：①患者一般情况、家族史、病史及用药情况等;②术中和术后随访记录病变部位、长度及基准管径,记录术中和术后随访主支和边支病变部位血管最小管径（MLD）,计算晚期管腔丢失（LLL）;③术前及术后9个月的UCG及LVEF;④术后定期随访9个月以上,记录主要不良心血管事件（MACE）,包括心源性死亡、非致死性AMI、TVR。其中,MACE为观察该技术在冠状动脉分叉病变中边支介入治疗的安全性指标,MLD为即刻疗效指标,LLL、LVEF为晚期疗效指标。
四、统计学处理
采用 SPSS 25.0进行统计学分析。正态分布计量资料用$\bar{x} \pm s $表示,2组间比较采用独立样本t检验;计数资料用例（%）表示,组间比较采用2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、2组冠状动脉分叉病变患者基线资料比较
2组患者基线资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 2组冠状动脉分叉病变患者基线资料比较 |
| 项 目 | DCB组（29例） | CB组（31例） | t/2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 67.45±5.91 | 64.23±8.16 | 1.760 | 0.106 |
| 男性[例（%）] | 20（69.0） | 15（48.4） | 2.611 | 0.124 |
| 病程（月） | 15.86±9.94 | 16.06±9.62 | -0.080 | 0.936 |
| 早发冠心病家族史[例（%）] | 5（17.2） | 7（22.6） | 0.267 | 0.605 |
| 高血压史[例（%）] | 17（58.6） | 19（61.3） | 0.044 | 0.833 |
| 糖尿病史[例（%）] | 10（34.5） | 12（38.7） | 0.115 | 0.734 |
| 高脂血症[例（%）] | 24（82.8） | 21（67.7） | 1.802 | 0.179 |
| 吸烟[例（%）] | 11（37.9） | 8（25.8） | 1.018 | 0.313 |
| 曾用他汀类药物[例（%）] | 28（96.6） | 29（93.5） | 0.285 | 0.594 |
| 曾用ACEI/ARB[例（%）] | 17（58.6） | 19（61.3） | 0.044 | 0.833 |
| 曾用β受体阻滞剂[例（%）] | 13（44.8） | 17（54.8） | 0.601 | 0.438 |
二、2组冠状动脉分叉病变患者PCI术前病变情况比较
2组患者术前病变情况比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 2组冠状动脉分叉病变患者PCI术前病变情况比较 |
| 项 目 | DCB组（29例） | CB组（31例） | t/2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 分叉病变部位[例（%）] | 0.434 | 0.933 | ||
| 左前降支和对角支分叉病变 | 19（65.5） | 19（61.3） | ||
| 左回旋支和钝缘支分叉病变 | 6（20.7） | 6（19.4） | ||
| 左主干分叉病变 | 1（3.4） | 1（3.2） | ||
| 右冠和锐缘支分叉病变 | 3（10.3） | 5（16.1） | ||
| Medina分型[例（%）] | 1.109 | 0.574 | ||
| 1, 1, 1 | 14（48.3） | 14（45.2） | ||
| 1, 0, 1 | 7（24.1） | 11（35.5） | ||
| 0, 1, 1 | 8（27.6） | 6（19.4） | ||
| 主支病变长度（cm） | 1.53±0.51 | 1.58±0.69 | -0.350 | 0.728 |
| 边支病变长度（cm） | 1.35±0.64 | 1.65±0.61 | -1.846 | 0.070 |
| 主支基准管径（cm） | 3.10±0.22 | 3.20±0.28 | -1.546 | 0.128 |
| 边支基准管径（cm） | 2.38±0.19 | 2.47±0.21 | -1.689 | 0.097 |
| 术前LVEF（%） | 52.10±3.99 | 51.10±4.05 | 0.968 | 0.337 |
三、2组冠状动脉分叉病变患者PCI术后即刻造影结果、术后9个月复查造影结果及随访结果比较
2组手术成功率均为100%。术中出现美国心肺血液研究所（NHLBI）分型C型以上夹层并成功施行补救性PCI：DCB组2例、CB组4例,2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。2组均未出现术中边支闭塞。术后随访9个月,DCB组出现1例TVR,CB组出现2例TVR,2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。2组主支术前、术后即刻、术后9个月MLD和LLL比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。2组边支术前、术后即刻MLD比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。术后9个月,DCB组边支MLD大于CB组,LLL小于CB组（P均 < 0.05）。DCB组LVEF恢复情况优于CB组（P < 0.05）,见表3。
表3 2组冠状动脉分叉病变患者PCI术后即刻造影结果、术后9个月复查造影结果及随访结果比较 |
| 项 目 | DCB组（29例） | CB组（31例） | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 边支补救性PCI[例（%）] | 2（6.9） | 4（12.9） | - | 0.672a |
| 主支术前MLD（cm） | 0.517±0.230 | 0.605±0.304 | -1.248 | 0.217 |
| 主支术后即刻MLD（cm） | 3.091±0.221 | 3.177±0.285 | -1.302 | 0.198 |
| 主支术后9个月MLD（cm） | 3.071±0.217 | 3.148±0.273 | -1.207 | 0.233 |
| 主支LLL（cm） | 0.020±0.036 | 0.029±0.038 | -0.945 | 0.349 |
| 边支术前MLD（cm） | 0.592±0.182 | 0.581±0.182 | 0.229 | 0.820 |
| 边支术后即刻MLD（cm） | 1.991±0.208 | 1.902±0.187 | 1.745 | 0.086 |
| 边支术后9个月MLD（cm） | 1.987±0.206 | 1.840±0.186 | 2.917 | 0.005 |
| 边支LLL（cm） | 0.003±0.074 | 0.062±0.064 | -3.274 | 0.002 |
| 术后9个月LVEF（%） | 56.07±4.53 | 52.61±3.65 | 3.266 | 0.002 |
| MACE[例（%）] | 1（3.4） | 2（6.5） | - | 1.000a |
注：a Fisher确切概率法 |
讨 论
JBT技术在边支保护中取得了不错的效果,但既往的边支保护球囊为CB,无法控制血管内皮的增生增殖,造成晚期血管再度狭窄,因此达不到很好的长期疗效。DCB的出现恰恰弥补了CB的缺陷。DCB 向冠状动脉血管壁局部释放抗增殖药物紫杉醇,从而达到抑制血管内膜增生的效果,安全有效地解决PCI后再狭窄的问题。有研究显示采用DCB扩张分叉病变的主支和分支,再在主支置入金属裸支架,其远期疗效与对吻双药物支架相近[3]。郑浩等[4]使用DCB处理冠状动脉分支病变,处理33处分叉病变,成功率100%,边支LLL为（0.13±0.25）mm。从这些结果来看,DCB可以显著缩小边支血管的LLL,有利于维持边支的长期血流通畅。这是由于DCB可以将具有使血管壁负性重构作用的紫杉醇均匀送达病变部位所起到的效果。
本课题组结合JBT技术和DCB两方面的优势,取得了良好的手术效果。第一,手术成功率高,并发症少。60例患者100%成功完成手术,这与郝六一等[5]使用挤压支架技术（Crush技术）处理冠状动脉分叉病变的安全性相近,与李惟铭等[6]用DCB处理分叉病变的成功率也比较吻合。由于使用了主动保护的JBT技术,节省了主支支架释放后穿主支支架网眼处理边支的步骤,有效减少了边支闭塞和夹层的出现,即使出现NHLBI C型以上夹层,由于保护球囊保存有较大的物理通道,补救性PCI也易于成功。本研究边支术中出现NHLBI C型及以上夹层的比例小,均成功施行了补救性PCI。第二,近、远期疗效显著,2组主支MLD术后显著扩大,9个月后主支LLL也控制在比较小的范围,2组比较差异无统计学意义,可见2种方法对主支的影响无差别,差异主要体现在处理边支的疗效中。2组术后边支即刻MLD比较差异无统计学意义。术后9个月,DCB组边支MLD大于CB组,DCB组边支LLL小于CB组。结果显示DCB组处理边支的远期疗效明显优于CB组。张文龙等[7]对比药物球囊和切割球囊处理分支病变,同样得出DCB处理效果更好的结论,与本研究观察的结果一致。同时,本研究还观察到DCB组9个月后复查的左心室收缩功能改善优于CB组,这与DCB组具有较小的LLL和较大的晚期MLD,血液供应优于CB组有关。DCB组出现1例TVR,CB组出现2例TVR,均为具有多重冠心病危险因素的高危患者。除此之外2组均无出现其他MACE,2组MACE比较差异无统计学意义。在控制MACE上DCB组未显示出优于CB组的结果,这其中可能的原因有：①MACE不单与PCI手术本身有关,更多的冠状动脉危险因素也是引发MACE的重要因素,所以我们不单单要重视手术本身,更要重视术后药物治疗和生活细节的管理;②本研究样本量较小,有出现统计学偏倚的可能。
综上所述,采用DCB的JBT在PCI时能更好地保护边支血管,提高患者心脏收缩功能,晚期疗效更好。但由于本研究样本量小,尚需要以后做进一步深入研究。