消化道占位性病变是临床上常见的消化系统疾病,随着消化内镜技术的发展,消化内镜（电子胃镜或电子结肠镜）下活组织检查（活检）已成为诊断消化道占位性病变的常用技术。快速现场评价（ROSE）技术是一种伴随于诊断性介入操作的极速细胞学判断技术。ROSE可使诊断性介入操作得到实时质量控制和操作方式实时修正、预判与指导,确保标本精确可靠,部分可形成现场诊断,并避免不必要操作。近年来,ROSE在诊断性介入呼吸病学中发挥了不可低估的作用,但在国内尚未见有消化内镜中心开展此项技术。本课题通过随机对照研究,探讨ROSE+常规消化道内镜检查到底能否提高消化道占位性病变的活检诊断正确率,能否减少相关并发症的发生率,为ROSE技术在消化内镜中心的推广提供理论依据。
对象与方法
一、研究对象
2017年5月1日至2019年5月31日就诊于中山市陈星海医院,影像学或消化内镜发现消化道占位性病变,年满18岁患者。排除标准：出现以下情况之一者需排除：①严重的心肺疾病无法耐受消化内镜检查者;②严重的脏器功能不全者（如严重肝肾功能不全、休克、DIC等）;③不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍;④消化道大出血及疑有消化道穿孔者;⑤口腔、咽喉、食管及胃部的急性炎症,特别是腐蚀性炎症;⑥各种急性肠炎（如细菌性痢疾活动期,溃疡性结肠炎急性期,尤其是暴发型者）、放射性结肠炎及严重的缺血性肠病;⑦不合作的精神病患者或严重智力障碍者;⑧患者有任何疾病或身体状况,干扰患者完成有效性终点的初步或随访评估。本研究通过所属单位的伦理学委员会的批准,取得参与本研究的患者或代理人知情同意并签署知情同意书。
二、研究分组
上消化道占位性病变患者随机分为2组：常规电子胃镜组（A组）、ROSE+常规电子胃镜组（B组）;下消化道占位性病变患者亦随机分为2组：常规电子结肠镜组（C组）、ROSE+常规电子结肠镜组（D组）。
三、术前准备
术前完善血常规、出凝血时间、电解质、肝肾功能、HIV、梅毒、肝炎标志物、心电图等检查。确保7 d内无使用抗血小板药（如氯吡格雷）,3 d内无使用抗凝血药物（必要时用小剂量维生素K拮抗）,确认无相关禁忌证。胃镜检查前空腹8 h以上;肠镜检查前8 h开始肠道清洁准备,肠镜检查前4 h禁食、禁水。签署知情同意书。
四、术中操作
患者取侧卧位,鼻导管吸氧,术中监测心率、血压、指脉氧。采用消化道内镜（电子胃镜或结肠镜）常规入镜。A、C 组按常规方法取活检,活检4 ~ 5块组织送检病理学检查。B、D 组按常规方法取活检,活检组织即刻滚片至一张载玻片,将此载玻片依次放入迪夫快速细胞染色液A、B液中染色（由A液浸泡30 s→生理盐水清洗→B液浸泡45 s→生理盐水清洗4步构成）,然后立即用吸水纸吸干,随后由1名病理科医师显微镜观察细胞成分及形态变化,见图1。如活检后ROSE获得的细胞病理结果能明确诊断,则在原位置再活检3 ~ 4块,ROSE评估标本量足够即终止操作;如ROSE不具有诊断性,则从不同位置取样以期获得具有诊断性的样本。收集滚片后其余活检组织送检病理学检查[1]。
五、病理活检诊断正确率判定
本研究入选患者均接受了内镜下消化道占位性病变切除术或外科切除术治疗,通过比较内镜下病理活检结果与切除术后组织病理结果来判定内镜下病理活检诊断正确率。所有患者的活检及切除术后组织病理结果均由2位经验丰富的病理科医师判定,如结果不一致则交由第3位病理科医师共同讨论决定。
六、观察指标
主要观察指标：消化道占位性病变内镜下活检诊断正确率。并发症观察指标：大出血发生率、消化道穿孔发生率。
七、统计学处理
采用SPSS 17.0进行数据处理和分析。计量资料采用$\bar{x} \pm s $表示,组间比较采用t检验;计数资料采用例（%）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
χ
结 果
一、研究对象的一般情况
上消化道占位性病变患者共218例。A组109例,男32例、女77例,年龄（58.11±12.32）岁,病变性质为良性86例、恶性23例。B组109例,男36例、女73例,年龄（56.46±11.98）岁,病变性质为良性83例、恶性26例。2组的性别（χ2 = 0.342,P = 0.559）、年龄（t = 1.003,P = 0.317）、病变性质分布（χ2 = 0.237,P = 0.626）比较差异均无统计学意义,具有可比性。
下消化道占位性病变患者共842例。C组421例,男263例、女158例,年龄（58.32±11.76）岁,病变性质为良性378例、恶性43例。D组421例,男249例、女172例,年龄（57.28±12.59）岁,病变性质为良性362例、恶性59例。2组的性别（χ2 = 0.977,P = 0.323）、年龄（t = 1.245,P = 0.214）、病变性质分布（χ2 = 2.856,P = 0.091）比较差异均无统计学意义,具有可比性。
二、各组活检诊断正确率的比较
A组与B组活检诊断正确率、良性病变亚组活检诊断正确率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）;但B组恶性肿瘤亚组活检诊断正确率高于A组恶性肿瘤亚组活检诊断正确率,2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）,见表1。
表1 上消化道占位性病变患者各组活检诊断正确率的比较 |
| 组 别 | 例数 | 诊断正确[例（%）] | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| A组 | 109 | 88（80.73） | 2.892 | 0.089 |
| B组 | 109 | 97（88.99） | ||
| 良性病变亚组 | 0.838 | 0.360 | ||
| A良 | 86 | 69（80.23） | ||
| B良 | 83 | 71（85.54） | ||
| 恶性肿瘤亚组 | 0.042a | |||
| A恶 | 23 | 19（82.61） | ||
| B恶 | 26 | 26（100.00） |
注：a Fisher确切概率法 |
C组与D组活检诊断正确率、良性病变亚组活检诊断正确率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）;但D组恶性肿瘤亚组活检诊断正确率高于C组恶性肿瘤亚组活检诊断正确率,2组比较差异有统计学意义（P < 0.05）,见表2。
表2 下消化道占位性病变患者各组活检诊断正确率的比较 |
| 组 别 | 例数 | 诊断正确 [例（%）] | χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| C组 | 421 | 332（78.86） | 1.957 | 0.162 |
| D组 | 421 | 348（82.66） | ||
| 良性病变亚组 | 0.373 | 0.541 | ||
| C良 | 378 | 297（78.57） | ||
| D良 | 362 | 291（80.39） | ||
| 恶性肿瘤亚组 | 4.904 | 0.027 | ||
| C恶 | 43 | 35（81.40） | ||
| D恶 | 59 | 57（96.61） |
三、各组并发症发生率的比较
各组均未发生大出血、消化道穿孔严重并发症。
讨 论
目前,ROSE主要应用于诊断性介入呼吸病学,并发挥了积极的作用。Loo等[4]将电磁导航支气管镜（ENB）刷检、钳检与ROSE结合起来,对大小约2 cm的肺外周结节进行检查,结果显示总体诊断率达94%,表明ENB刷检、活检联合ROSE可明显提高肺外周结节诊断率,且未发生任何操作相关并发症。Balbo等[5]将ROSE技术应用于ENB和荧光导航支气管镜技术中,也明显提高了诊断率,并减少了操作相关并发症的发生。Collins等[6]将经支气管镜超声技术与ROSE联合应用于经支气管针吸活检术（TBNA）,结果显示ROSE可减少33%的无谓穿刺和30%的无谓片,由于使用了ROSE技术,有68%的患者TBNA一次穿刺即获得成功。Chen等[7]在径向探头支气管内超声（R-EBUS）引导下对815例肺外周病变患者进行经支气管刷检或肺活检,随机选出其中的279例患者联合ROSE技术,结果显示ROSE组与非ROSE组肺外周病变的诊断率为88.9% vs. 74.5%,差异有统计学意义,因此认为ROSE有助于提高肺外周病变的诊断率。Steinfort等[8]对128例肺外周病变患者进行前瞻性队列研究,在R-EBUS引导下进行肺活检,结果发现ROSE组的诊断阳性率达97%,ROSE组与非ROSE组取材所耗时间为（19±8）min vs.（31±11）min,差异有统计学意义,且无明显操作并发症发生,提示R-EBUS+ROSE有助于提高肺外周病变的诊断率,缩短操作时间,并降低并发症风险。赵亚萍等[9]回顾性分析了178 例胸部CT表现为肺孤立结节且行了支气管镜检查的患者,所有患者术中均联合了ROSE技术,结果显示ROSE和支气管镜下组织病理诊断结果一致性良好（Kappa = 0.775）,ROSE对孤立性肺结节诊断灵敏度为90.7%,特异度为87.0%,阳性预测值为86.7%,阴性预测值为90.9%,准确率为88.8%,提示ROSE有助于早期认识病变并帮助术者了解组织病理取材是否得当。
尽管ROSE技术有较多优点,但在国内尚未见有消化内镜中心开展此项技术。本课题通过随机对照研究发现,虽然A组与B组的活检诊断正确率差异无统计学意义（80.73% vs. 88.99%）,但B组恶性肿瘤亚组的活检诊断正确率高于A组恶性肿瘤亚组的活检诊断正确率（100% vs. 82.61%）,差异有统计学意义;虽然C组与D组的活检诊断正确率差异无统计学意义（78.86% vs. 82.66%）,但D组恶性肿瘤亚组的活检诊断正确率高于C组恶性肿瘤亚组的活检诊断正确率（96.61% vs. 81.40%）,差异有统计学意义。因此,笔者认为借助ROSE有助于提高消化道恶性肿瘤内镜下活检诊断正确率;另外,借助ROSE能做到部分现场诊断,不能确认性诊断的,也有助于尽量缩窄鉴别诊断范围,并决定标本进一步处理方式;借助ROSE还有助于了解疾病进展阶段,了解患者机体反应状态,从而及时调整治疗方案。至于ROSE未能提高消化道占位性病变整体及其良性病变亚组内镜下活检诊断正确率,可能与消化道良性占位性病变活检组织ROSE涂片缺乏特异性表现及目前技术人员对消化道良性占位性病变活检组织ROSE涂片镜下表现判读缺乏经验有关。大出血、消化道穿孔为消化内镜活检的主要严重并发症,本研究各组患者均未出现上述严重并发症,未发现ROSE有助于减少消化内镜活检相关并发症的发生率,这可能与目前消化内镜技术发展成熟、严格的术前准备及操作技术人员操作熟练有关。
综上所述,ROSE有助于提高消化道恶性肿瘤内镜下活检诊断正确率,且该技术在快速现场评估标本质量、减少不必要取材、现场诊断及帮助及时制定临床诊疗策略等方面均具有积极意义,为ROSE技术在消化内镜中心的推广提供了理论依据。但ROSE在消化介入诊断方面的应用价值,特别是在消化道良性病变诊断方面的应用价值,仍有待更多多中心、大样本的前瞻性随机对照研究证实。