例1 患者女,50岁。因反复腹痛、大便不规律伴体质量下降半年于2014年7月18日入我院。患者既往身体健康,否认有“结核、伤寒”等慢性传染病史。入院体格检查：消瘦面容,心、肺听诊无异常,腹平、软,右下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张,墨菲征阴性,肝脾肋下未扪及,腹水征阴性,肠鸣音活跃。血常规、尿常规、粪便常规、肾功能、电解质、血糖、心肌酶谱、糖类抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白、CRP、心电图、腹部X线立位片均未见异常;结核抗体、梅毒抗体、HIV抗体均阴性。ESR 50 mm/h。肝功能示总蛋白52.9 g/L、白蛋白32.1g/L。HBsAg、抗-HBe、抗-HBc均为阳性,HBV定量2.0×10³ IU/ml,结核感染T细胞（TB-IGRA）检测（+）、T-N的值为27.9 pg/ml。胸部CT示右上肺钙化灶。胃镜示非萎缩性胃窦炎。全腹部增强CT示肝右叶血管瘤、肠系膜多发淋巴结肿大。肠镜见末端回肠黏膜充血,一处纵行溃疡形成,回盲瓣口固定狭窄、环形溃疡形成,易出血,余升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠、直肠无异常。（回盲部）黏膜病理活组织检查（活检）示浅表黏膜慢性活动性炎症。全消化道钡餐示回盲瓣口细、窄,回肠末端见不规则充盈缺损。拟诊为“回盲部及回肠末端溃疡待查：结核可能性大、不排除克罗恩病,肝血管瘤,乙肝病毒携带”,予以异烟肼+利福平+乙胺丁醇三联诊断性抗结核治疗、双歧三联活菌调节菌群等处理,症状好转出院。出院后坚持服用抗结核药物治疗,3个月后复查肠镜示回盲部溃疡（好转）。继续服药12个月,复查肠镜示回盲瓣及回肠末端溃疡,病理活检示黏膜慢性炎症,于2016年1月18日第2次入院,血常规示血红蛋白104 g/L、红细胞4.02×10¹²/L、血小板184×10⁹/L。尿常规、粪便常规、肾功能、电解质、血糖、ESR、凝血功能、心电图均无异常。肝功能示总蛋白58.3 g/L、白蛋白32.3 g/L。结核抗体阴性,CRP 5.29 mg/dl。胸部CT示右肺钙化灶。全消化道钡餐示空肠黏膜正常,回肠呈节段性狭窄及龛影,系膜缘纤维化,回肠末端见一类圆形充盈缺损,肠系膜区多发淋巴结肿大。全腹部CT及CT小肠成像示肝血管瘤,回肠节段性扩张、狭窄,肠系膜区多发淋巴结肿大,木梳征明显。最后诊断为克罗恩病（回结肠型、狭窄型、活动期,中度）、肝血管瘤。给予美沙拉嗪3 g/d、泼尼松40 mg/d抗炎以及复方嗜酸乳杆菌调节菌群等处理,于2016年5月查肠镜示回盲瓣溃疡（基本愈合）,给予硫唑嘌呤100 mg/d维持治疗,期间未见腹痛、腹泻。患者因再次出现腹痛、腹泻于2017年3月21日第3次入院,查血常规示血红蛋白102 g/L、白细胞3.42×10⁹/L、血小板252×10⁹/L。尿常规、粪便常规、肾功能、电解质、血糖、补体C3、补体C4、凝血功能+D-二聚体、HIV抗体均无异常。CRP 4.78 mg/dl,ESR 32 mm/h。肝功能示总蛋白53.2 g/L、白蛋白29.5 g/L。胸部CT示右肺钙化灶。全消化道钡餐示空肠黏膜正常,回肠呈节段性狭窄及龛影,系膜缘纤维化,回肠末端见一类圆形充盈缺损,钡剂达回盲部。肠镜示回盲瓣及回肠末端溃疡（克罗恩病,活动期）,给予泼尼松40 mg/d抗炎免疫调节、硫唑嘌呤100 mg/d调节免疫功能、肠内营养粉剂（安素）肠内营养等处理,3个月后复查肠镜提示回盲瓣溃疡（克罗恩病,基本治愈）,继续服用硫唑嘌呤100 mg/d维持治疗1年,期间未见腹痛、腹泻,复查血常规、血液生化及CRP均正常,体质量增加5 kg。于2018年再次查肠镜示回盲瓣及回肠末端溃疡（克罗恩病,活动期）,停硫唑嘌呤,改用沙利度胺100 mg/d维持治疗,期间未见腹痛、腹泻,多次复查血常规、血液生化及CRP均正常,2019年11月查肠镜示回肠末端及回盲瓣溃疡（基本愈合）。随访至撰稿日（2019年12月30日）,患者病情平稳。病例1相关图片见图1A ~ D。

例2 患者男,46岁。因反复腹痛、大便不规则伴消瘦半年,加重半个月于2017年4月25日入院。入院体格检查：消瘦面容,心、肺听诊无异常,腹部稍膨隆,未见胃肠型及蠕动波,腹肌稍紧张,右中下腹部压痛,无反跳痛,墨菲征阴性,肝、脾肋下未触及,腹水征阴性,肠鸣音6 ~ 8次/分,双下肢无水肿。尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、ESR、癌胚抗原、糖类抗原199、凝血功能、心电图均未见异常。HBsAg、HBeAb、HBcAb、结核抗体、HIV抗体均阴性,痰未找到结核杆菌。血常规示白细胞14.04×10⁹/L、中性粒细胞0.89、血小板400×10⁹/L;CRP 2.61 mg/dl。粪便常规隐血阳性。腹部X线立位片示不完全性肠梗阻,胃镜示非萎缩性胃炎伴糜烂,肠镜示回盲瓣及部分回肠溃疡性质待定,病理活检（回盲部黏膜）黏膜中度慢性炎症,腺上皮轻度非典型增生,伴炎性坏死。超声内镜示回盲瓣溃疡并狭窄,病理活检（回盲部）肉芽肿性炎症,结核可能性大;TB-IGRA检测（+）、T-N的值为121.4 pg/ml。胸部CT示右肺感染性病变,考虑继发性肺结核。全腹部CT示回肠末端炎性病变并腹腔淋巴结肿大。拟诊为回盲部结核并不完全性肠梗阻、右肺继发性肺结核,给予异烟肼+利福喷丁+盐酸乙胺丁醇三联抗结核、营养支持等处理,症状好转出院。患者于2017年6月、7月出现腹痛加重,伴肛门排气排便减少、恶心、呕吐,入院查粪便常规示隐血阳性。血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、CRP均无明显异常。结核抗体阴性,ESR 25 mm/h;肠镜示回盲部溃疡并变形、狭窄、结肠多发性息肉,予肠镜下回盲瓣狭窄球囊扩张治疗及抗结核、抗感染等处理,症状逐渐好转出院。2017年9月第4次入院,血常规示血红蛋白104 g/L、血小板490×10⁹/L;粪便常规示隐血阳性;ESR 70 mm/h,CRP 2.63 mg/dl;尿常规、肝肾功能、电解质、血糖、癌胚抗原、糖类抗原199均未见明显异常。胸部CT示右肺感染性病变,考虑继发性肺结核。对比4月的CT片,肺内病灶较前吸收、减少。全腹部CT提示回肠末段管壁增厚,管腔狭窄,继发肠梗阻。肠镜示回盲瓣溃疡并狭窄（较前好转）、结肠多发性息肉,病理活检示（回盲部）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变,未见结核征象。治疗上继续予三联抗结核及营养支持处理,患者仍有不完全性肠梗阻,有外科手术指征,建议采用外科手术治疗,患者拒绝。出院后一直服用三联抗结核治疗,于2018年1月、8月多次因高热入院,血常规示白细胞11.51×10⁹/L、中性粒细胞0.80、血小板496×10⁹/L;粪便常规隐血阳性;CRP 13.40 mg/dl;ESR 59 mm/h;其余实验室检查无明显异常。胸部CT示右肺继发性肺结核;肠镜示回盲瓣及周围溃疡性质待查：结核?克罗恩病?病理活检示（回盲瓣）溃疡病变。全腹部CT及CT小肠成像示：①第5组小肠及盲肠、升结肠改变,肠系膜区淋巴结增大,木梳征不明显,考虑为肠结核并不完全性肠梗阻;②腹主动脉局限性慢性腹壁血栓形成,最厚处约10 mm,管腔狭窄约50%。仍考虑肠结核并回盲瓣狭窄伴不完全性肠梗阻、右肺继发性肺结核,请感染科及普外科会诊,建议继续予抗结核治疗,必要时行外科手术治疗。继续给予抗结核治疗后患者再次出现发热10 d,于2019年11月5日第7次入院,血常规示白细胞13.40×10⁹/L、中性粒细胞0.82、血小板533×10⁹/L;肝功能示总蛋白55.4 g/L、白蛋白30.8 g/L;CRP 12.50 mg/dl,ESR 48 mm/h。结核抗体弱阳性。血培养无细菌及真菌生长,痰未找到结核杆菌。腹部X线立位片示不完全性肠梗阻。胸部CT示右肺继发性肺结核,对比8月的CT结果,肺内病灶吸收缩小、钙化。全腹部CT示腹部肠管壁广泛增厚并肠梗阻,肠系膜区淋巴结增大。肠镜示回盲部溃疡并回盲瓣狭窄,考虑结核可能。回盲部息肉病理活检示（回盲瓣）送检黏膜慢性活动性炎症,未见结核病变。患者给予正规抗结核治疗后,仍反复出现肠梗阻,有外科手术指征,遂于2019年12月13日在全身麻下接受剖腹探查+远端回肠部分切除+回盲部切除术。术中见肝、胆、胰、脾、胃、盆腔等未见明显异常;回盲部呈瘢痕改变,回盲瓣口处明显狭窄,小指头难以通过,远端回肠明显扩张,从回盲部至远端回肠约110 cm肠壁呈明显增厚及多处团块状瘢痕样改变,质较硬,局部肠系膜及肠系膜根部淋巴结明显增大,质较硬,最大者约大拇指大小,近端空肠未见明显异常,术后病理活检示：①（回肠）送检肠壁全长呈铺路石样水肿改变,镜下见多个深在型裂隙样溃疡,肠壁全层慢性炎症,肠系膜多个淋巴结反应性增生,符合克罗恩病表现;②慢性阑尾炎。最后诊断为克罗恩病（回结肠型、狭窄型、活动期,轻-中度）、右肺继发性结核,术后予以抗感染、抑酸护胃、肠内营养（安素）等处理,复查血常规及血液生化示血红蛋白73 g/L、红细胞2.40×10¹²/L、白细胞9.14×10⁹/L、中性粒细胞0.74、血小板96×10⁹/L;白蛋白37.7 g/L,CRP 2.64 mg/dl。患者症状好转出院,继续服用安素,建议其半个月内至消化内科复诊。随访至撰稿日（2019年12月30日）,患者病情平稳。病例2相关图片见图1E ~ L。

克罗恩病是一种病因和发病机制尚未完全明确的累及肠壁全层的慢性炎症性疾病,其临床特征为病程呈慢性、迁延不愈、易复发、并发症多以及致残率高,严重降低患者的生活质量^[3]。克罗恩病临床症状为反复腹痛、腹泻或便秘,以及腹部包块、肠梗阻、食欲差、低热、体质量减轻等无特异性表现,与肠结核相似,两者的鉴别诊断相当困难,临床表现、内镜、影像学和病理等检查各有局限,误诊率极高^[4,5]。有研究显示,在我国综合性医院消化科克罗恩病和肠结核患者住院率已接近1∶1,所以克罗恩病已成为消化系统的常见疾病^[6]。

本病的早期诊断比较困难,诊疗过程漫长而复杂。结肠镜是明确克罗恩病诊断的重要方法,对诊断结肠型和小肠结肠型的克罗恩病起着决定作用^[3]。克罗恩病的内镜表现大多不典型,好发于回盲部,回盲瓣大多变形、狭窄且开口闭塞,纵形溃疡、网格状溃疡、鹅卵石征及肠腔狭窄多见,例2与国内学者报道的克罗恩病内镜特征相似^[6]。而肠结核表现为扩张的回盲瓣变形,开口固定、环形溃疡、瘢痕和假性息肉多见^{[6,7,8,9,10,11,12,13]}。例1与国内学者报道的肠结核内镜特征相似^[6]。内镜下黏膜病理活检对鉴别两者有重要价值,病理活检显示有结核杆菌或典型的干酪性坏死性肉芽肿可以确诊为肠结核,但阳性率不高^{[14,15,16,17]}。单凭内镜病理活检虽不能确诊克罗恩病,但有些病理特征如节段性病变或全层壁慢性炎症、非干酪性肉芽肿、裂隙状溃疡等,对诊断克罗恩病有重要意义,但阳性率很低^[5]。CT小肠成像已经成为评估肠道炎症性病变的标准影像学检查^[3]。实验室检查鉴别克罗恩病与肠结核的灵敏度及特异度较低,干扰素释放试验对于肠结核有较高的灵敏度及特异度,有助于两者的进一步鉴别诊断^{[7,8,9,10,11]}。本文2例TB-IGRA检测均（+）,最后确诊为克罗恩病,分析原因可能与各地实验标准、方法及灵敏度不高有关。用PCR鉴别肠结核与克罗恩病的荟萃分析显示,TB-PCR具有中-高度的诊断效能,可以作为临床鉴别克罗恩病与肠结核的重要参考依据^[12]。内镜下多次活检仍存在一定的局限性,手术切除标本阳性率也仅约40%^{[11, 18]}。国内学者发现内镜活检标本的病理学特征鉴别克罗恩病与肠结核价值有限,手术标本病理学特征对两者有鉴别意义,但仍需结合临床、内镜及影像学检查作诊断^{[6, 19]}。本文例1的胸部CT提示右上肺钙化灶,内镜倾向肠结核,TB-IGRA检测（+）,给予三联抗结核治疗后肠道病灶无改善,最后经诊断性抗结核治疗及CT小肠成像等资料综合判定为内镜酷似肠结核的克罗恩病。例2有典型肺结核活动征象,内镜表现倾向克罗恩病,病理活检提示肉芽肿性炎症,TB-IGRA检测（+）,给予三联抗结核治疗,肺部病变有所改善,肠道病灶却无改善,最后经手术及大体组织病理活检等资料综合判定为临床表现酷似肠结核的克罗恩病。

总之,目前仍未发现有特异性诊断方法来鉴别克罗恩病和肠结核,两者异被混淆。本文2例克罗恩病患者均难做到早诊断、早治疗,对于一些鉴别困难的病例,未能排除肠结核的诊断时采用诊断性抗结核治疗不失为一种有效的鉴别方法^[20,21]。国内有学者探讨诊断性抗结核治疗鉴别儿童克罗恩病和肠结核,发现鉴别的最佳时点是疗程6个月时^{[22,23,24,25]}。本文2例均高度怀疑肠结核,均给予三联抗结核治疗,短时间治疗后病灶似乎有改善,但长时间治疗后无好转,提示诊断性抗结核治疗的疗程一般为3个月,最多不超过6个月,必要时应予外科手术干预。

笔者通过此2例的诊治过程得出以下体会：①要提高临床医师对克罗恩病和肠结核的认识水平,两者的临床表现或病理表现均十分类似,因此临床医师要不断加强基础理论知识的学习,拓宽自己的知识面。②两者之间诊断有困难时,可行TB-IGRA检测,有足够的证据提示为结核时,征得患者同意可行诊断性抗结核治疗,以助于诊断肠结核。克罗恩病的诊断非常复杂,是一个排他性的过程,需要结合病史、临床表现、内镜下特征、CT小肠成像以及手术大体标本和病理活检等作全面、综合的分析,特别是酷似肠结核的克罗恩病患者本身就很难达到所谓的早诊断、早治疗,而需在治疗过程中发现效果欠佳时警惕克罗恩病的可能,及时纠正诊断并进行相应的治疗。