全身麻醉术后导尿常常会引起患者不同程度的尿管相关刺激症状（CRBD）,表现为尿频、尿急、耻骨上区疼痛和尿道口烧灼感[1]。有研究报道CRBD的发生率为50% ~ 90%,且男性患者远多于女性患者,严重影响麻醉苏醒质量[1,2,3]。根据术后病情需要,泌尿外科部分下尿路手术如经尿道前列腺电切术（TURP）和经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）在术后需在患者体内留置20号或22号的大型号三腔尿管,由于术中镜鞘可能会损伤尿路,术后需要对膀胱进行持续冲洗[4]。因此,这些患者术后CRBD的发生率和严重程度均较其他手术严重,目前有研究证实复方利多卡因乳膏能缓解男性患者普通双腔尿管所致的躁动[5]。但对于泌尿外科大型号三腔尿管所引起的更严重的术后CRBD的作用仍需进一步研究。因此,笔者观察了利多卡因乳膏是否能减轻接受下尿路手术患者术后留置大型号三腔尿管所致的CRBD。
对象与方法
一、研究对象
选择2018年12月至2019年12月在我院泌尿外科择期于全身麻醉下接受下尿路手术,且术后需留置20号或22号三腔尿管的80例男性患者为研究对象,年龄均 > 18岁,美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ ~ Ⅲ级。80例均排除以下情况：对局部麻醉药有过敏史;有严重心、脑系统疾病;有精神疾患;有出、凝血性疾病;近期曾使用免疫抑制剂和激素。本研究经我院伦理委员会批准,患者均签署知情同意书,
二、方 法
1.分组及麻醉前准备
根据预试验计算样本含量,用SPSS 23.0产生随机数字,将上述80例患者随机分为乳膏组和对照组,每组各40例。对所有患者进行术前访视以了解其基本信息,向患者讲解术后留置尿管的目的和留置尿管可能产生的不适,让患者做好充分的心理准备。
2.麻醉及干预方法
所有患者入室后,常规连接心电监护,包括心电图、脉搏血氧饱和度和无创血压。麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚（长托宁）0.01 mg/kg,舒芬太尼注射液0.2 μg/kg,丙泊酚注射液 2 mg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,注射用苯磺酸顺阿曲库胺0.15 mg/kg,3 min后置入喉罩,进行机械通气。麻醉维持：术中吸入七氟烷1 MAC,静脉泵注瑞芬太尼0.05 ~ 0.1 μg/（kg·min）维持麻醉,根据血压和心率调整泵注速度。所有患者均在手术操作结束后由手术医师留置20号或22号三腔尿管,在留置尿管前用利多卡因乳膏5 g均匀涂抹在乳膏组的导尿管前端15 cm左右,对照组则用石蜡油润滑导尿管。术毕停用七氟烷和瑞芬太尼,将患者送往麻醉恢复室（PACU）,在PACU达到拔管指征后拔出喉罩,所有患者均不使用肌松药拮抗剂和促觉醒药物。
三、观察指标
记录患者姓名、年龄、体质量、身高、手术方式、手术时间、ASA分级等。记录麻醉诱导前（T1）,手术结束时（T2）,喉罩拔出后5 min（T3）、30 min（T4）和2 h（T5）5个时间点的心率和平均血压。评估患者T3、T4和T5的CRBD发生率及其严重程度,CRBD严重程度分级：不发生（0分）,无任何膀胱、尿道等不适症状;轻度不适感（1分）,仅在被询问时主诉尿道不适症状;中度不适感（2分）,主动表述下腹憋胀感,尿急,尿痛,尚可忍受,无行为反应;重度不适感（3分）,主动表述强烈的尿急、尿痛、下腹憋胀感,不能忍受,伴有身体行为反应,如四肢乱动、试图拔掉尿管、语言反应激烈、欲起床解小便等[6]。记录术后需要镇痛药和镇静药补救的人数。
四、统计学处理
采用SPSS 23.0进行统计学处理。正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用两独立样本t检验;非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示,组间比较采用秩和检验;计数资料采用例（%）表示,其中无序分类资料组间比较采用χ2检验,等级资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、2组接受下尿路手术患者一般资料比较
2组患者的年龄、体质量、身高、手术时间、手术类型和ASA分级比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 2组接受下尿路手术患者一般资料比较 |
| 项 目 | 对照组（40例） | 乳膏组（40例） | t/Z/χ2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 66.55±10.50 | 64.55±11.62 | 0.807 | 0.422 |
| 体质量（kg） | 64.45±7.90 | 66.63±9.08 | 1.143 | 0.256 |
| 身高（cm） | 165.20±5.70 | 166.65±4.53 | 1.260 | 0.211 |
| 手术时间（min） | 45.0（47.5） | 57.5（47.5） | 1.315 | 0.188 |
| 手术类型（例） | ||||
| TURP | 23 | 27 | 0.853 | 0.356 |
| TURBT | 17 | 13 | ||
| ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ,例） | 10/22/8 | 9/25/6 | 0.153 | 0.879 |
二、2组接受下尿路手术患者不同时间点的心率和平均血压变化情况的比较
2组患者T1、T2的心率和平均血压基本均衡（心率T1：P = 0.699,T2：P = 0.954;血压T1：P = 0.447,T2：P = 0.561）。乳膏组患者T3和T4的心率和平均血压均低于对照组（P均< 0.001）。T5时2组患者的心率和平均血压无差异（心率：P = 0.264,血压：P = 0.099）,见图1。
三、2组接受下尿路手术患者术后CRBD的发生率及其严重程度比较
乳膏组患者CRBD的发生率在T3、T4和T5与对照组无明显差别（P均 > 0.05）。中至重度CRBD的发生率在T3和T4均低于对照组（P均< 0.05）;至T5,2组患者中至重度CRBD的发生率比较差异无统计学意义（P均< 0.05）,见表2。
表2 2组接受下尿路手术患者术后CRBD的发生率及其严重程度[例（%）] |
| 项 目 | T3 | T4 | T5 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 对照组（40例） | 乳膏组（40例） | 对照组（40例） | 乳膏组（40例） | 对照组（40例） | 乳膏组（40例） | |
| CRBD | ||||||
| 不发生 | 6（15） | 8（20） | 3（8） | 5（13） | 5（13） | 9（23） |
| 发生 | 34（85） | 32（80） | 37（92） | 35（87） | 35（87） | 31（77） |
| χ2值 | 0.346 | 0.139 | 1.385 | |||
| P值 | 0.556 | 0.709 | 0.239 | |||
| 严重程度 | ||||||
| 轻度 | 7（21） | 16（50） | 6（16） | 18（51） | 20（57） | 20（65） |
| 中度 | 14（41） | 11（34） | 23（62） | 15（43） | 13（37） | 9（29） |
| 重度 | 13（38） | 5（16） | 8（22） | 2（6） | 2（6） | 2（6） |
| Z值 | 2.487 | 3.146 | 0.607 | |||
| P值 | 0.013 | 0.002 | 0.544 | |||
四、2组接受下尿路手术患者术中和术后额外镇痛药物的使用情况
对照组和乳膏组术后需要镇痛药物和镇静药物补救的例数分别为14（35%）、6（15%）,2组比较差异有统计学意义（P = 0.039）。
讨论
本研究结果显示,对照组和乳膏组喉罩拔出后30 min的CRBD发生率分别为92%和87%,与以往报道的50% ~ 90%的发生率水平相比,处于偏高水平,这可能与以下因素有关：①本研究中的患者所安置的尿管均为22号或20号三腔尿管,而尿管的直径是影响术后CRBD的重要因素之一;②本研究中所纳入的患者均为男性,而男性又是术后CRBD发生的重要危险因素之一;③下尿路手术操作区域本身就涉及膀胱和尿道,手术操作过程可能会引起尿道损伤,且手术结束后需要对膀胱进行持续的冲洗甚至灌注化学治疗药物,冲洗液会不断刺激膀胱和尿道[9]。
本研究还表明,对照组患者麻醉苏醒期平均血压和心率均高于乳膏组,乳膏组患者血流动力学更平稳,麻醉苏醒期更安静舒适,降低了心脑血管意外和循环系统不稳定等风险。同时,乳膏组需要术后镇痛及镇静药物补救的例数更少,增加了患者的舒适度和满意度。
综上所述,对于全身麻醉下接受下尿路手术且术后需留置大型三腔尿管的男性患者,利多卡因乳膏辅助导尿可减轻其术后2 h内CRBD的严重程度,使麻醉苏醒期血流动力学更平稳,提高了麻醉质量,增加了患者的舒适度和满意度。