随着医疗器械的不断研发以及诊疗技术的快速发展,经皮肾镜碎石术（PCNL）已成为泌尿外科治疗复杂性肾结石的主要手段,其具有创伤小、清石效率高等优点[1]。尿源性脓毒血症是PCNL最为严重的并发症之一,其起病急、进展快,一旦延误诊治,病死率高达28.3% ~ 41.1%[2]。如何降低PCNL后尿源性脓毒血症的发生率,是泌尿外科面临的一大挑战。目前临床上PCNL根据经皮肾镜工作通道的大小不同,分为标准通道PCNL及微通道PCNL。而在PCNL术中,术者为了获得更清晰的术野和更高的清石效率,经常会采用高压加压灌注,肾盂内压往往超过30 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）,甚至高达100 mm Hg,易致肾脏损伤,且击碎的感染性结石中含有大量的病原菌及内毒素,当肾盂内压过高时,灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可经静脉、肾小管、淋巴管等途径吸收,激活机体各种炎症因子、补体系统等,进而引起全身炎症反应[3]。近年来,笔者应用微通道自然低压PCNL治疗上尿路结石,取得良好疗效,本研究收集相关病例的临床资料,并与标准通道PCNL作对比,观察微通道自然低压对减少PCNL后感染的作用,现报告如下。
对象与方法
一、研究对象
收集2015年1月至2019年12月在番禺区第二人民医院泌尿外科行PCNL治疗的138例上尿路结石患者的临床资料。所有患者均为单侧肾或输尿管上段结石,均经B超、尿路X线平片（KUB）、静脉肾盂造影或CT等检查明确诊断,结石直径17 ~ 33 mm,合并肾积水124例。排除标准：年龄< 18岁者、孕妇或哺乳期妇女、术前脓毒血症未控制者、合并血液系统或免疫系统疾病者及恶性肿瘤患者。根据经皮肾镜工作通道分为常规标准通道PCNL组76例（标准通道组）和微通道自然低压PCNL组62例（微通道自然低压组）。标准通道组中男32例、女44例,年龄28 ~ 66岁、中位年龄48岁;微通道自然低压组中男25例、女37例,年龄26 ~ 69岁、中位年龄49岁。2组患者年龄、性别构成比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准,入组患者均已签署知情同意书。
二、诊断标准
包括：①血培养阳性和（或）降钙素原>2 μg/L诊断为感染;②满足以下2个及以上条件诊断为全身炎症反应综合征,a.体温> 38℃或< 36℃, b.心率> 90次/分,c.呼吸频率> 20次/分或PaCO2 < 32 mm Hg,d.白细胞>12×109/L或< 4×109/L,或不成熟白细胞> 1%。同时满足①和②中的2项可诊断为尿源性脓毒血症[4]。
三、手术方法
2组患者均于术前30 min预防性使用抗菌药物,采取持续硬膜外阻滞,取截石位,膀胱镜下患侧逆行置入F6输尿管支架管,留置气囊导尿管,固定;然后改俯卧位,肾积水不明显者行人工肾积水,B超定位下取腋后线与肩胛下角线区间第11、12肋间为穿刺点向穹隆部穿刺,穿刺成功后放置斑马导丝,从F8筋膜扩张器开始,依次扩张通道,微通道自然低压组扩张至F16 ~ F18,标准通道组扩张至F24,置入Peel-away鞘建立经皮肾通道。置入李逊肾镜进行碎石,微通道自然低压组使用自然低压持续灌注,压力控制在30 mm Hg以下,必要时增加16G穿刺针进行肾穿刺引流;标准通道组采用灌注泵持续加压冲洗,压力控制在100 ~ 200 mm Hg。手术过程中必要时配合取石网篮及取石钳等取石。术后常规留置双J管及肾造瘘管。术后3 d内复查KUB,了解是否有残留结石。术后2 ~ 5 d拔除肾造瘘管,4 ~ 6周门诊复诊拔除双J管。
四、观察指标
分别统计2组患者的手术时间、术中出血量、清石效率、拔管时间、术后24 h生命体征（体温、血压、心率、呼吸）、感染指标（白细胞计数、血小板计数、CRP、降钙素原）等结果,并比较尿脓毒血症发生率。
五、统计学处理
使用SPSS 22.0处理数据。经K-S正态性检验后,计量资料以$\overline{x}±s$表示,组间比较采用t检验;计数资料以例（%）表示,组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、微通道自然低压组和标准通道组手术相关指标比较
2组患者均顺利完成手术。微通道自然低压组和标准通道组的手术时间、清石效率比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。与标准通道组相比,微通道自然低压组术中出血量较少、拔管时间较早（P均< 0.05）,见表1。
表1 微通道自然低压组和标准通道组患者手术相关指标比较（$\overline{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | 手术时间（min） | 术中出血量（ml） | 清石效率（%） | 拔管时间（d） |
|---|---|---|---|---|---|
| 微通道自然低压组 | 62 | 82±24 | 280±130 | 82±18 | 3.5±1.5 |
| 标准通道组 | 76 | 78±22 | 450±125 | 85±15 | 5.5±2.5 |
| t值 | 1.008 | 7.805 | 1.068 | 5.809 | |
| P值 | 0.315 | < 0.001 | 0.287 | < 0.001 |
二、微通道自然低压组和标准通道组术后感染指标比较
术后2组患者的体温、血压、呼吸频率异常者比例比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。与标准通道组相比,术后微通道自然低压组患者的心率、白细胞计数、血小板计数、CRP和降钙素原异常者比例均较低（P均< 0.05）,见表2。
表2 微通道自然低压组和标准通道组患者术后感染指标比较[例（%）] |
| 项 目 | 微通道自然低压组（62例） | 标准通道组（76例） | x2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 体温> 38℃ | 6（10） | 12（16） | 1.125 | 0.289 |
| 血压低于90/60 mm Hg | 4（7） | 6（8） | 0.106 | 0.745 |
| 心率> 90次/分 | 11（18） | 26（30） | 4.719 | 0.030 |
| 呼吸> 20次/分 | 9（15） | 18（24） | 2.040 | 0.153 |
| 白细胞>12×109/L | 28（45） | 48（63） | 4.470 | 0.035 |
| 血小板<100×109/L | 5（8） | 15（20） | 4.000 | 0.045 |
| CRP≥100 mg/L[5] | 7（11） | 19（25） | 4.190 | 0.040 |
| 降钙素原> 0.5 μg/L[6] | 4（6） | 15（20） | 5.076 | 0.024 |
三、微通道自然低压组和标准通道组患者术后尿脓毒血症发生情况比较
术后微通道自然低压组出现尿源性脓毒血症1例（2%）,标准通道组出现尿源性脓毒血症3例（4%）,微通道自然低压组尿源性脓毒血症的发生率比标准通道组略有下降,但组间比较差异无统计学意义（P = 0.627）。4例尿源性脓毒血症患者主要表现为寒战、发热（体温> 38.2℃）、心率加快、呼吸超过20次/分、血常规白细胞升高达13.5×109/L,均出现血小板减少,1例血培养阳性,3例降钙素原升高达2.05 μg/L,经积极补液、抗休克等处理,病情稳定,均痊愈出院,无术后死亡者。
讨论
目前临床上根据经皮肾镜工作通道的大小不同,分为标准通道PCNL及微通道PCNL,其工作通道大小分别为F20 ~ F26、F16 ~ F18[7]。在穿刺通道选择上,有学者认为,微通道PCNL适合治疗体积较小的肾盂结石及肾盏结石[8]。也有研究表明,F16 ~ F18的微通道PCNL在理论上不会增加尿源性脓毒血症的发病率[8]。微通道PCNL出血量较少,感染等严重并发症的发生率较低[9]。传统的PCNL由于建立通道较大,容易损伤肾叶间血管或撕裂肾盏颈而导致大出血,同时影响视野清晰,微通道PCNL操作筒单、创伤小、术中出血少、术中结石清除率高和术后感染率低[10]。本研究中,微通道自然低压组和标准通道组的手术时间、清石效率相近,但穿刺通道大小及术中灌注压的变化对术后感染指标水平有较明显的影响。
临床学者认为,肾实质反流的肾盂极限内压是30 mm Hg,超过这个“安全”压力,灌注液将通过不同途径反流和吸收[11]。当灌注液压力升高,肾盂内压升高,肾盂内灌注液通过肾盂-静脉、肾盂-肾窦、肾盂-肾小管、肾盂-淋巴管等途径反流、吸收。在PCNL术中,肾实质及尿路黏膜有不同程度的损伤,破坏了尿路屏障功能,手术者为了获得更清晰的术野和更高的清石效率,经常会采用高压灌注泵持续加压灌注,肾盂内压常常高于30 mm Hg,甚至高达100 mm Hg,而击碎的感染性结石中含有大量的病原菌及内毒素,当肾盂内压过高时,灌注液及其中所含的病原菌、毒素等可经静脉、肾小管、淋巴管等途径吸收,激活机体各种炎症因子、补体系统等,进而引起全身炎症反应[3]。持续高压灌注导致肾盂内维持高压状态,肾小球肾小管等结构随之发生病理性改变,如肾盏尿路上皮细胞弥漫性剥脱、扁平,黏膜充血、水肿,肾小管空泡化改变等,进一步加重肾损伤[12]。
有研究指出,微通道PCNL术中肾盂内压总体趋势呈低压状态,灌注液流出受阻是肾盂内压增高的主要原因[12]。因此保持灌注液引流通畅是降低肾盂内压的关键因素。我们认为,PCNL术中灌注压控制在30 mm Hg以下的安全范围,虽然对手术视野有一定影响,但可以减少灌注液吸收,降低尿源性脓毒血症的发生。术中配合使用负压碎石清石系统,可使肾盂内压力降低而且清石效率高[13,14]。
在PCNL术前,对于出现急性上尿路结石梗阻,应首先积极进行输尿管置管或者经皮肾造瘘引流解除梗阻,同时早期联合全身抗感染治疗[15]。在经皮肾通道建立和灌注压控制方面,我们的体会是：①精准建立有效的穿刺通道,在B超引导下,选择穹窿部方向穿刺,可以减少出血,能够保证术野的清晰;②在碎石时,如遇术野不清,可能是结石堵塞引流不畅所致,这时可以采用碎石杆挑、拨等方法松动结石;③遇到尿液浑浊时,可使用负压吸引等方法;④在引流液不畅时,可增加16G穿刺针进行肾穿刺引流;⑤配合取石钳和取石网篮加快取石;⑥避免选择体积过大的结石进行手术。
在PCNL术前,对于出现急性上尿路结石梗阻,应首先积极进行输尿管置管或者经皮肾造瘘引流解除梗阻,同时早期联合全身抗感染治疗[15]。在经皮肾通道建立和灌注压控制方面,我们的体会是：①精准建立有效的穿刺通道,在B超引导下,选择穹窿部方向穿刺,可以减少出血,能够保证术野的清晰;②在碎石时,如遇术野不清,可能是结石堵塞引流不畅所致,这时可以采用碎石杆挑、拨等方法松动结石;③遇到尿液浑浊时,可使用负压吸引等方法;④在引流液不畅时,可增加16G穿刺针进行肾穿刺引流;⑤配合取石钳和取石网篮加快取石;⑥避免选择体积过大的结石进行手术。
有研究认为,尿源性脓毒血症主要以革兰阴性杆菌为主,尤其是大肠埃希菌,治疗上应根据药敏结果合理使用抗菌药物[19]。本研究中,术后出现尿源性脓毒血症的患者,主要表现为寒战、发热38.2℃以上,心率加快,呼吸频率超过20次/分,血常规白细胞升高达13.5×109/L,均出现血小板下降,1例血培养阳性,3例降钙素原升高达2.05 μg/L。所有患者在术后早期监测发现病情变化后,及时进行了积极抗感染、抗休克治疗,病情逐渐稳定好转。在PCNL术中,我们认为应严格做好围术期的管理,术前充分评估,做好准备,术中主动管控,使用微通道低压灌注方法,提高手术技巧,缩短手术时间,术后加强监测,发现血压、心率、血氧饱和度、血常规、生化、CRP、降钙素原等异常应及时干预,尽早使用敏感抗菌药物,必要时可使用糖皮质激素以抑制机体炎症反应。
综上所述,应用微通道自然低压行PCNL,对患者损伤较轻,有助减少术后感染的发生。