全髋关节置换术（THA）是缓解不同病因髋关节炎及某些股骨近端骨折患者疼痛和功能障碍的有效手段,随着THA技术的不断发展和完善,越来越多的患者成功接受了THA手术,但与此同时,股骨假体周围骨折（PFF）的发病率也呈上升趋势,2014年澳大利亚关节外科年度报告指出了髋关节假体周围骨折在THA术后的发病率为10％,其中PFF占较大比例[1]。为了便于对骨折情况加以评估及分类,国际上共出现了十余种PFF的分类方法,目前应用最广泛的骨折分型方法为Vancouver分型。在PFF的Vancouver分型中常见且较难处理的类型为Vancouver B型,其中约82％的患者属于B2型和B3型,这2型骨折的发病率较高,且因假体松动,此类患者常需行假体翻修手术治疗[2,3,4]。PFF的发病者多为老年人,常合并有骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等基础疾病,且因为股骨假体柄的存在,所以无法应用骨折常用的钢板或髓内钉,加大了手术难度,手术失败率较高。目前临床上对于Vancouver B型骨折的手术治疗方式有许多不同的见解,虽然现有的治疗方法均为经过临床应用后总结出的有较好临床疗效的术式,但大部分手术方案仍在不断的改进之中。应用哪种假体及内固定材料有较好的疗效仍存在争议,所以有必要深入了解Vancouver B型骨折并寻找较好的治疗方案。因目前主流翻修方法为应用长柄股骨假体,包括骨水泥型和生物型长柄股骨假体,故在本次研究中,笔者探讨了应用生物型与骨水泥型假体治疗PFF的疗效,为选择临床效果更好的手术方案提供参考。
对象与方法
一、研究对象
我们对2013年1月至2018年7月就诊于我院的股骨假体周围骨折的患者资料进行回顾,根据以下纳入标准：①髋关节置换术后发生Vancouver B型股骨假体周围骨折并经CT等检查明确符合Vancouver B型PFF相关诊断标准者;②应用生物型长柄股骨假体及骨水泥型长柄股骨假体行翻修手术的患者,共纳入43例患者。再根据以下排除标准：排除术后因其他疾病（如脑梗死、精神疾患等） 致患肢活动不利影响功能评价者,排除1例。最终共42例患者被纳入本研究。根据翻修使用的假体将42例分为生物组（23例）和骨水泥组（19例）。本研究为回顾性研究,经过新疆维吾尔自治区人民医院伦理委员会审批同意,无需患者签署知情同意书。
二、方 法
1.术前处理
患者入院后均接受常规术前检查,完善髋关节X线及CT检查明确骨折类型,对患者患侧髋关节进行Harris评分及Charnley评分。因THA后翻修手术的手术时间长、手术出血量多、手术及麻醉风险大,故需于术前严格评估患者状况,调整患者术前状态。调整患者一般状况至满足手术要求后再行髋关节翻修手术治疗,根据患者一般情况选择合适的麻醉方式。
2.手术方法
3.术后观察及评价标准
术后观察2组患者的髋关节功能评分情况,用Harris评分及Charnley评分对术后患者髋关节功能进行评价,分值越高表示功能越好。比较2组患者出院时以及翻修手术后1个月、3个月、6个月和1年的Harris评分及Charnley评分。比较2组术后并发症的发生情况。
三、统计学处理
使用SPSS 22.0进行分析,对计量资料进行正态性检验和方差齐性检验,计量资料符合正态分布,以$\overline{x}±s$表示,组间比较采用t检验。计数资料采用相对比表示,组间比较采用Fisher确切概率法,以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、收集资料情况
生物组23例患者中有3例死于与手术无关的原因,其中1例为随访1年后死亡,随访资料已纳入研究,另2例随访不足1年死亡,部分随访资料纳入研究。另有5例患者于术后1年内失访,其中2例存在部分随访资料可纳入研究,3例出院后即失访,故生物组共收集到20例患者的随访资料,16例资料完整。骨水泥组的19例患者中有4例死于与手术无关的原因,其中1例为随访1年后死亡,随访资料可纳入研究,另3例随访不足1年死亡,部分随访资料纳入研究。另有4例患者于术后1年内失访,其中2例存在部分随访资料可纳入研究,2例出院后即失访,故骨水泥组共收集到17例患者的随访资料,12例为完整资料。2组患者的性别、年龄、分型、术前Harris评分具可比性（P均> 0.05）,见表1,2组中共有23例术前合并高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、骨质疏松等疾病。采用生物型长柄股骨假体治疗PFF的典型图例见图1。
表1 生物组与骨水泥组一般资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 性别（男/女,例） | 年龄（岁） | 分型（B2/B3,例） | 术前Harris评分（分） |
|---|---|---|---|---|---|
| 生物组 | 20 | 14/6 | 76.2±5.8 | 13/7 | 18.0±2.5 |
| 骨水泥组 | 17 | 11/6 | 76.4±4.9 | 14/3 | 16.5±3.1 |
| t值 | - | -0.114 | - | 1.617 | |
| P值 | 0.502 | 0.910 | 0.209 | 0.115 |
二、各时间点的Harris评分及Charnley评分
出院时、术后1个月及3个月时2组的Harris评分、Charnley评分比较差异均无统计学意义（P 均> 0.05）。术后6个月及1年2组的Harris评分、Charnley评分比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）,见表2。
表2 生物组与骨水泥组各时间点的Harris评分及Charnley评分比较（$\overline{x}±s$,分） |
| 时 间 | 项 目 | 生物组 | 骨水泥组 | t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | Harris评分 | 18.0±2.5 | 16.5±3.1 | 1.617 | 0.115 |
| 出院时 | 例数 | 20 | 17 | ||
| Harris评分 | 43.6±7.3 | 47.4±5.1 | -1.782 | 0.083 | |
| Charnley评分 | 8.0±1.4 | 8.5±1.5 | -1.102 | 0.278 | |
| 术后1个月 | 例数 | 20 | 17 | ||
| Harris评分 | 53.1±6.6 | 56.0±4.7 | -1.533 | 0.134 | |
| Charnley评分 | 8.9±1.4 | 9.6±1.3 | -1.653 | 0.107 | |
| 术后3个月 | 例数 | 20 | 16 | ||
| Harris评分 | 63.5±4.5 | 64.3±4.9 | -0.509 | 0.614 | |
| Charnley评分 | 11.1±1.6 | 11.5±1.3 | -0.904 | 0.373 | |
| 术后6个月 | 例数 | 17 | 13 | ||
| Harris评分 | 73.1±4.4 | 68.7±5.8 | 2.341 | 0.027 | |
| Charnley评分 | 13.5±1.5 | 12.1±1.7 | 2.373 | 0.025 | |
| 术后1年 | 例数 | 16 | 12 | ||
| Harris评分 | 79.4±6.7 | 72.8±9.5 | 2.142 | 0.042 | |
| Charnley评分 | 14.8±2.0 | 13.2±2.0 | 2.154 | 0.041 |
三、术后并发症情况
生物组共有2例出现并发症,均为下肢深静脉血栓形成;骨水泥组共有6例出现并发症,分别为下肢深静脉血栓形成3例、骨水泥渗漏1例、伤口感染1例、假体松动1例,这些患者均只发生1种并发症。生物组的并发症发生率（2/16）低于骨水泥组（6/12）,2组比较差异有统计学意义（P = 0.044）。
讨论
PFF中最常见及最难处理的骨折类型为Vancouver B型,该型分为3个亚型,约82％接受了THA的患者会出现股骨假体的松动现象,即B2和B3型[2,3,4]。骨折、假体松动常导致患者髋部疼痛、功能严重受限,甚至长期卧床,越来越多的研究表明,给予患者早期手术治疗并行早期康复锻炼,有助于降低患者的病死率,故手术治疗常作为PFF的首选治疗方案[5,6,7]。发生PFF的患者大多为老年人,年龄是否为PFF的危险因素仍被讨论之中,有学者指出,年龄是发生PFF的重要危险因素,但也有学者指出年龄并不是骨折的独立危险因素,而随年龄增长所带来的骨质疏松等骨质问题才是引起骨折的实质[4,8-10]。但不可否认的是,高龄患者所伴发的基础疾病常是患者围术期的主要威胁,也是治疗高龄患者的主要挑战之一。这些基础疾病直接影响患者的生命体征、血液生化以及围术期的生理储备,从而对麻醉、手术操作、术后康复造成影响,严重者甚至危及患者生命,同时也是PFF患者管理的重点与难点。本研究中共有23例术前合并高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、骨质疏松等疾病,多学科协作诊疗（MDT）有助于为此类患者提供较好的治疗方案,也有助于缩短患者入院到手术的住院时间[11]。此外,由于手术应激、麻醉反应、长期卧床等因素会对翻修术后患者造成很大影响,需要MDT对患者术后的治疗进行有效指导,帮助我们提高医疗质量,缩短平均住院日,以满足目前提倡的加速康复外科（ERAS）理念的要求。
髋关节置换与翻修手术发展至今,对于术中应用假体类型的讨论仍在进行中。许多研究表明,从初次全髋关节置换到治疗Vancouver B型股骨假体周围骨折的手术方法,生物型长柄股骨假体越来越受青睐[12,13,14,15]。但一些研究数据表明生物型假体的存活率较低[13,14]。骨水泥型股骨假体具有良好的即刻稳定性,无需等待骨长入,骨水泥可以更好地填充骨与假体的间隙,加强界面的强度,避免生成界面纤维膜,固定更牢固。但其对于某些患者来说,尤其是老年患者或高敏体质的患者,术中放入骨水泥可引发骨水泥反应,甚至骨水泥危象,严重者可能危及生命,对于PFF患者来说,翻修时使用骨水泥型假体可能会因骨水泥渗入骨折端影响骨折的正常生长。所以目前选择何种假体治疗Vancouver B型PFF仍存在争议。
本研究结果显示,2组患者出院时的Harris评分较术前均有提升,说明2种股骨假体治疗PFF均有较好的早期临床疗效。术后早期骨水泥型长柄股骨假体较生物型评分较高,但比较差异无统计学意义。PFF患者行翻修手术同初次置换术不同,由于翻修手术时患者存在骨折,部分患者有较多骨量丢失,所以部分患者于翻修术后需卧床休息,尚不可完全负重,过早的完全负重可能导致骨折处内固定松动而导致翻修手术的失败。生物型长柄股骨假体常需要一段时间的骨长入假体才能充分稳定,而骨水泥型假体可以提供良好的早期固定,这可导致部分使用骨水泥型假体的患者比使用生物型假体的患者较早开始完全负重活动,这可能是骨水泥型假体术后早期Harris评分较高的原因[17]。从术后6个月开始,生物组的Harris评分及Charnley评分均高于骨水泥组,比较差异具有统计学意义,提示生物型假体优于骨水泥型假体。此外,生物组的术后并发症发生率低于骨水泥组,提示生物型假体的安全性更高[3]。
综上所述,在治疗THA后PFF中较常见的类型——Vancouver B2、B3型时,采用生物型长柄股骨假体较采用骨水泥型长柄股骨假体的临床疗效更好,安全性更高。本研究存在以下不足之处：①虽然PFF的发病率呈上升的趋势,但其仍为1种少见的术后并发症,在排除了失访患者后,最终纳入统计的样本量偏少,2组患者例数相差较大,有可能造成偏倚,故仍需进行大样本、多中心的研究来评估不同假体的效果;②本研究采用的Charnley评分将患者分为3类,其中一类患者具有影响患肢活动的疾病,该类患者在行Charnley评分时不给予运动评分,故该类患者总分值较低,可能会使2组比较的结果存在偏差。