已有大量文献报道全膝关节或全髋关节置换术可有效缓解关节疼痛,改善关节功能[1,2]。发展至晚期的骨关节炎患者往往存在患肢肌力萎缩,步态代偿,以及焦虑抑郁等问题。关节置换术可以减轻患者疼痛和提高下肢运动功能表现,但术后步态、肌力恢复以及健康教育是长期过程,需要患者长期的康复锻炼。据报道,手术后患者的关节疼痛虽然获得改善,但其术后1年的社会活动,例如社交、休闲运动、家务劳动的参与度仅少量增加,其术后的体力活动水平与术前比较变化不大[3]。尽管文献证实关节置换术后分阶段的康复训练能有效地改善患肢功能,但大多数关节置换术后患者居家康复训练依从性较低,且目前在临床上对其社会活动和体力活动水平的恢复尚未足够重视[4,5]。本研究组调查分析了初次接受全髋关节或全膝关节置换术患者术后肢体功能恢复和居家康复训练的执行情况,探讨其居家康复依从性,分析影响该类患者术后居家康复依从性的原因,以期改进术后居家康复管理手段,提升患者居家康复效果。
对象与方法
一、 研究对象
纳入中山大学附属第一医院关节外科2013年1月至2018年9月收治的2131例初次行全髋或全膝关节置换术患者。按以下纳入及排除标准从中随机抽选300例患者为调查对象。纳入标准：①髋关节骨性关节炎终末期患者,或者膝关节骨关节炎终末期患者;②患者自身或在家属协助下能够进行智能手机微信操作,并可与医护人员进行交流沟通。排除标准：①合并小儿麻痹后遗症,卒中后遗症,有创伤性关节炎、夏科关节或帕金森病等神经肌肉功能异常;②存在酒精或药物滥用史;③伴有全身重要脏器功能衰竭或严重疾病患者;④认知功能障碍者。
二、研究方法
1. 调查工具
根据国内外研究关节置换术后患者康复依从性影响因素相关文献,由本研究组自行设计调查问卷[6]。调查问卷内容包括：①患者个人基本信息,包括患者的人口学资料和疾病相关资料,共17个问题;②手术相关信息,包括手术部位、类型、住院时间及合并基础疾病信息,共4个问题;③术后功能恢复情况,包括疼痛、睡眠、目前下肢关节功能恢复情况及满意度等信息,共8个问题;④康复训练相关信息,包括患者对康复锻炼的认知、执行情况及需求,共17个问题。
2. 数据收集
利用微信向患者推送上述电子调查问卷,并与患者通过电话沟通以随访康复训练情况。调查分析患者术后功能情况和居家康复训练的执行情况,包括进行以下评分：下肢关节功能恢复满意度评分、近期关节疼痛评分、满意度评分,记录非疲劳步行距离、居家康复训练的类型与持续时间,以及未能坚持居家康复训练的原因和对康复训练的期望。
三、统计学处理
数据导入SPSS 25.0进行统计分析,用份数、例数（%）描述计数资料。采用K-S法进行正态性检验,P≥0.1时认为数据符合正态分布。用$\bar{x}\pm s$描述服从正态分布的定量资料,用中位数（下四分位数,上四分位数）描述呈偏态分布的定量资料。
结果
一、患者接受关节置换术后关节功能恢复情况及满意度
表1 患者接受关节置换术后关节功能恢复情况及满意度评分 |
| 项 目 | 中位数（下四分位数,上四分位数） | 分值 | 频数 | 频率 （%） |
|---|---|---|---|---|
| 手术满意度评分 （分） | 10（8,10） | 1 | 3 | 1.4 |
| 2 | 1 | 0.5 | ||
| 3 | 2 | 0.9 | ||
| 4 | 0 | 0.0 | ||
| 5 | 5 | 2.4 | ||
| 6 | 4 | 1.9 | ||
| 7 | 9 | 4.2 | ||
| 8 | 33 | 15.5 | ||
| 9 | 47 | 22.1 | ||
| 10 | 109 | 51.2 | ||
| 下肢关节功能恢复满意度评分 （分） | 8（7,10） | 1 | 4 | 1.9 |
| 2 | 5 | 2.4 | ||
| 3 | 2 | 0.9 | ||
| 4 | 1 | 0.5 | ||
| 5 | 15 | 7.0 | ||
| 6 | 15 | 7.0 | ||
| 7 | 22 | 10.3 | ||
| 8 | 47 | 22.1 | ||
| 9 | 42 | 19.7 | ||
| 10 | 60 | 28.2 | ||
| 近期关节疼痛评分 （分） | 2（1,4） | 1 | 66 | 31.0 |
| 2 | 43 | 20.2 | ||
| 3 | 42 | 19.7 | ||
| 4 | 15 | 7.0 | ||
| 5 | 20 | 9.4 | ||
| 6 | 12 | 5.6 | ||
| 7 | 2 | 0.9 | ||
| 8 | 6 | 2.8 | ||
| 9 | 4 | 1.9 | ||
| 10 | 2 | 1.4 | ||
| 非疲乏步行距离（m） | 550（500,1500） | - | - | - |
注：手术满意度评分1 ~ 10分,1分为完全不满意,10分为非常满意;下肢关节功能恢复满意度评分1 ~ 10分,1分为完全不满意,10分为非常满意;疼痛评分1 ~ 10分,1分为一点也不痛,10分为痛得无法忍受 |
二、患者接受关节置换术后居家康复依从性情况
三、影响患者接受关节置换术后居家康复的因素
讨论
关节置换术的治疗目的在于解除疼痛,改善关节功能,提高患者生活质量。本研究结果显示,关节置换术后患者疼痛评分较低,疼痛已不是困扰大部分患者的主要症状,但Jeldi等[3]的研究表明,即使患者自我报告疼痛明显缓解,其日常体力活动量仍未增加。患者对手术有着较高满意度,但对肢体功能恢复满意度稍低,40.9%患者仍因关节活动受限困扰,31.0%患者报告下肢无力,23.0%患者有跛行的症状,这表明仍有相当部分患者的关节功能未能恢复到理想状态。
置换关节后患肢疼痛通常可被较好地控制,而患肢功能的恢复则很大程度取决于康复训练的效果。一项Meta 分析表明,接受全膝关节置换术的骨关节炎患者出院后需要8周的有效运动干预才能改善身体活动功能[7]。本研究结果显示,患者长期坚持居家康复训练的依从性随时间逐渐下降,仅23.5%患者坚持居家康复3个月及以上,9.4%患者术后坚持了1年以上的康复训练,24.9%患者从未进行术后康复锻炼,不能长期坚持居家康复的主要原因包括无人指导、不方便出行、没有体能执行康复训练方案。
分析导致患者不能长期坚持居家康复的原因,患者缺乏居家康复指导,康复依从性下降,关节功能恢复欠佳,造成不方便出行,门诊随访率降低,导致居家康复指导缺乏,进一步导致关节恢复欠佳,形成不良循环。尽管关节置换术后康复训练的重要性已经被临床医师所了解,但限于传统的术后随诊模式,大部分医师对术后患者的管理主要依靠患者主动门诊复诊及有限的电话随访指导。由于患者术后关节功能受限,出行困难,常常难以按时复诊,有研究表明,关节置换术后患者的门诊定期随访比例仅占23%[8]。而且患者在短暂的门诊复诊时间内,难以确切掌握康复训练方案。另一方面,低随访率导致医师未能充分了解患者的体能情况,因此制定的康复训练计划与患者个体化情况可能不适配。加之缺乏居家随访指导,降低了患者康复训练依从性,进一步造成其关节功能恢复不良,形成不良循环。
研究表明,通过结构性电话随访患者的康复情况及健康宣教,可以显著提高患者的居家康复训练依从性和整体生活质量[9]。这说明获得专业人员的教育可以提高患者的康复训练依从性。有研究者认为,通过移动医疗进行远程随访更具有成本效益优势,既降低了患者的复诊时间及经济负担,也减少了医师门诊工作量[10]。在本项调查研究中,大量患者期望能获得康复训练视频、图文资料及电话随访。黄萍等[11]的研究表明,结合传统面对面健康教育与移动应用程序推送全膝关节置换术的图文资料,能够提高全膝关节置换术后患者居家康复训练的依从性及满意度。因此,出院后应用移动医疗的手段远程定期给予患者针对性的康复训练指导和多样化健康教育是提高患者居家康复训练依从性、改善患者居家康复训练效果的可行方案。
本研究存在一定的不足之处,例如采用的是回顾性研究,跨度时间长,患者术后至今时间差异性较大,有可能增加研究结果的混杂因素。此外,为了降低电子问卷的填写难度,简化患者填写程序,本研究采用简化的患者自我报告问卷,而非量表,结合由定性选项构成的问题,因此本问卷不适合进行信、效度分析,而是采用了专家委员会审核的方式,这可能对数据的准确性有一定程度的影响,但我们仍可从本调查中探究影响患者居家康复训练依从性的相关因素。
综上所述,我们认为,在常规随访模式下,关节置换术后患者长期家庭康复训练依从性较低,利用移动医疗手段,有针对性地远程指导出院患者居家康复训练和健康教育或可提高患者居家康复依从性。