经皮内镜下胃造瘘术（PEG）是1980年由Gauderer等[1]首先介绍的一种内镜微创介入治疗的造瘘技术,PEG可有效恢复和改善患者的营养状况、提高患者生活质量,并在一定程度上保护患者的胃肠黏膜[2]。欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）建议预计超过2 ~ 3周的营养支持者选择PEG[3]。对于头颈部及上段食管恶性肿瘤的患者,因肿瘤生长为高代谢消耗,机体对营养物质需求量增加,且此类患者常合并吞咽障碍,食物、口腔分泌物或胃食管反流物等易进入气道引起呛咳、窒息或吸入性肺炎。为改善此类患者营养状况、降低误吸和吸入性肺炎发生率,PEG逐渐被推广。尽管PEG在众多肠内营养途径中优势突出,仍有3%的可能发生严重并发症,如造瘘口出血,若发生后处理不当,后果严重[4]。本文报道行PEG后急性大出血抢救成功一例,以引起临床医师重视。
病例资料
一、主诉、病史及体格检查
患者男,81岁,因进行性吞咽困难半年余,加重2周于2019年8月2日入院。患者2019年5月因吞咽困难就诊,明确诊断“上段食管癌并狭窄,多发转移”。2019年5月6日行食管支架置入术,5月17日复查胃镜示食管支架置入术后支架移位并复发狭窄,且存在双肺感染、营养不良,5月21在内镜下行移位支架复位术及支架再套叠术。体格检查：体温37.2℃,脉搏62次/分,呼吸22次/分,血压118/61 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）,体质量40 kg。神志清晰,轻度贫血貌,浅表淋巴结未触及,头颈无特殊。双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性啰音,心率62次/分,腹平软,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未扪及,剑突下深压痛,无反跳痛,墨菲征、移动性浊音（-）,肠鸣音5次/分。
二、实验室及辅助检查
2019年8月2日查血常规示白细胞9.16×109/L,红细胞3.31×1012/L,血红蛋白89.0 g/L,血小板223.0×109/L。白蛋白29.9 g/L,降钙素原0.157μg/L,CRP 51.9 ng/L,肝肾功能、凝血功能未见明显异常。8月6日行胃镜示食管支架置入术后狭窄,X线胸片示慢性支气管炎并双下肺感染。心电图未见明显异常。心脏彩色多普勒超声（彩超）示左心室舒张功能减退。
三、诊断和治疗
结合患者病史、临床表现及相关检查结果,诊断：上段食管癌并狭窄,多发转移;食管癌支架置入术后;双肺肺炎;COPD急性加重期;重度营养不良。因患者反复出现进食后呛咳,呼吸道感染,控制效果差,食管支架置入术后再发狭窄,医患双方商讨后考虑行PEG。
患者入院后经治疗病情改善,综合评估后,有行PEG适应证,无禁忌证,于2019年8月26日在气管插管全身麻醉下行PEG,考虑患者存在上消化道严重狭窄,选择超细胃镜及Introducer法置入水囊式造瘘管[5]。患者麻醉后经口插入超细胃镜,顺利进入胃内,胃腔内充分注气,当胃壁与腹壁紧贴后可在剑突下、左上腹见透光点,指压试验在剑突下、左上腹均见压痕,术者根据以往经验选择左上腹透光点及指压试验较明显的区域即脐与左肋弓中点连线的中外1/3段交汇处（即胃体中部前壁）为穿刺点,常规消毒、铺巾,用含5 ml生理盐水的注射器（针头0.6 mm）抽吸针筒保持负压,由选定的穿刺点经腹部皮肤逐层缓慢向胃内穿刺,过程中保持胃腔内充分注气,进针过程中曾抽吸到极少量血液一次,继续进针未再抽到血液,在针头进入胃腔之前的整个过程均未抽吸到气体,考虑此通路安全。利用鲋田式胃壁固定器成功引导2根丝线把胃壁与腹壁连接起来,并在腹壁外结扎丝线。同时提起2根丝线,在两缝扎点中间皮肤上作一个5 mm小切口,用外覆有塑料套鞘的穿刺针（PS针,直径约6 mm）从切口垂直皮肤刺入胃壁内（图1A）,取出PS针,顺利把胃造瘘管从套鞘中放入胃内,往胃内水囊注入注射用水3 ml,去除套鞘,提拉胃造瘘管贴住胃壁（图1B）,外固定板固定腹壁外部分,外固定板与皮肤保持约3 mm的空隙,松紧适当,向胃造瘘管内注入无菌生理盐水通畅,消毒包扎腹壁伤口,手术过程顺利。术后复苏约1 h后,予患者过床拟回病房时,患者呕鲜红色血液2次,造瘘口敷料渗血明显,出血量约600 ml,随之血压下降至98/59 mm Hg,心率100次/分,呼吸22次/分,血常规示血红蛋白下降至79 g/L。术者等相关人员立即暴露造瘘口,外拉造瘘管并收紧外固定板局部压迫止血,予去甲肾上腺素4 mg沿造瘘道滴入,冰生理盐水洗胃后予去甲肾上腺素4 mg兑100 ml冰生理盐水保留灌胃收缩血管,同时予以静脉滴注PPI抑酸、血凝酶止血、输血、补液等处理后出血停止,血压恢复至110/60 mm Hg,心率82次/分,复查血常规示血红蛋白87 g/L,监测生命体征平稳后安返病房。术后2 d造瘘口间断有少许渗血,予无菌纱布局部压迫止血后未再渗血。第3日开始经造瘘管注入暖流质饮食200 ml/h,3 ~ 4 h/次,持续18 d后,患者营养状况逐渐改善,体质量增至42 kg,血常规示白细胞8.18×109/L,红细胞3.34 ×1012/L,血红蛋白88 g/L,血小板202.0×109/L,肺部感染控制良好。医护对患者家属进行造瘘管喂养培训后,患者于2019年9月17日出院。
出院后电话随访2个月,患者家属诉出院后一直经造瘘管注入流质或半流质饮食,营养状况持续改善,未再出现呕血、造瘘口渗血及呼吸道感染表现。2019年11月12日,患者因原有基础疾病“COPD急性加重并肺源性心脏病”入住ICU,经积极救治无效宣布临床死亡。
讨论
本例患者为食管癌晚期并多处转移,按照Gauderer等[1]介绍的定位方法,即脐与左肋弓中点连线的中外1/3段交汇处,并结合透光、指压、针吸负压试验确定穿刺点。本次PEG操作时于剑突下、左上腹均见到透光点及压痕,且剑突下透光、指压压痕较左上腹稍明显,但术者当时根据传统观点及经验,仍选择了左上腹为穿刺点。术后患者发生造瘘口渗血、呕血,经及时并收紧造瘘管胃内的水囊和外固定板以局部压迫止血、使用收缩血管药物、抑酸、止血等处理后出血停止。因患者出血时血流动力学不稳定,故未能行急诊胃镜、血管造影等明确出血来源。我们考虑为胃壁、胃壁与腹壁之间血管损伤导致出血。我们分析该患者血管损伤可能与以下因素相关：①患者为食管癌晚期并多发转移,可能存在腹壁与胃前壁之间的网膜、腹膜等转移,造成胃壁、腹壁血管解剖关系改变,难以避免穿刺时损伤血管而导致出血。②在本次PEG操作前,剑突下透光、指压压痕较左上腹明显,提示胃壁与腹壁最紧贴部位应在剑突下而非左上腹,负压针吸试验在左上腹曾吸到极少量血液,提示该通路存在血管,于左上腹穿刺出血风险增加。③负压针吸试验所用的注射器针头外径仅0.6 mm,而PEG所用的PS穿刺针外径约6 mm,操作中若较小注射针试穿未损伤血管,则不会回抽到血液,或即使试穿针头伤及血管或刺入血管中,均不会造成大出血,但采用直径6 mm的PS针穿刺时则可能对血管造成较大损伤以致大出血。本例在试穿时曾抽吸到极少量血液1次,提示已伤及血管,但术者当时更关注负压针吸试验有无抽吸到气体,而对抽吸到血液未引起足够重视。④本次PEG操作过程顺利,成功置管,操作结束时患者无消化道出血的表现,在过床时出现伤口渗血、呕血,考虑体位改变及过床时用力过大致腹腔压力骤然升高导致已被损伤血管破裂出血。本例发生造瘘口急性大出血后,现场医务人员迅速判明病情、分析原因,立即采取局部压迫止血,局部及全身用药收缩血管止血,补液、输血等支持治疗,使患者转危为安。
我们报道本例处理过程,以提醒往后的PEG操作者,虽PEG后急性大出血在既往文献中鲜有报道,但仍需引起足够重视,为避免类似并发症发生,除常见原因外,还应注意：①重视患者个体差异,肿瘤转移患者需评估胃壁或腹壁血管解剖关系改变,应用指压、透光、针吸负压试验的同时,要根据患者实际情况作出相应调整。②灵活选择穿刺点,本例中指压及透光试验曾提示剑突下较明显,当时若选取剑突下为穿刺点,则可能会避免刺伤血管。③针吸试验时不仅要注意针头在进入胃腔之前有无抽吸到气体,还应重视有无抽吸到血液,以助明确胃壁、腹壁与胃壁之间有无血管。当负压针吸试验可疑回抽到血液时,需警惕穿刺通路存在血管,应吸取经验教训,另选穿刺部位[9]。④患者术后尽量避免过分用力、剧烈变动体位等,以免因腹腔压力骤然升高造成已损伤血管破裂。若术后并发急性出血时应分析各种可能,及时进行针对性处理,避免造成更严重后果。