作为全球发病率排名第5的恶性肿瘤,肝癌治疗的首选方案始终是外科手术,外科手术技术的进步使更多的肝癌患者例如肿瘤负荷过大、复杂肿瘤或合并严重肝脏疾病者能够耐受根治性切除术[1]。理想的解剖性肝切除术不仅能保证足够宽的阴性切缘,而且能最大限度地保留正常肝实质,同时能满足快速康复的外科观念,显著改善肝癌患者的生存及预后,5年内生存率可达到60% ~ 65%[2,3,4,5]。
由于肝脏本身“楔形”的复杂形态,加之其复杂的管道系统,肝Ⅶ段、Ⅷ段的解剖性肝切除成为了肝脏外科的难点。其中肝Ⅷ段位于右肝膈顶靠前上方,紧邻第一、第二肝门以及下腔静脉前方、肝右静脉和肝中静脉之间,位置较深,术中暴露空间有限。术中暴露困难一度被认为是肝切除的难点,尤其是开腹解剖性肝Ⅷ段切除术,过去学者们普遍认为肝Ⅷ段切除是大部肝外科医师的禁区,而开展腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术更是难上加难。腹腔镜容易获取深藏于膈下的S8段全面视野,可以在直视下实施更为精确的操作,符合精准外科的理念,目前国内外少数医疗中心采用腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术治疗肝癌[6,7,8,9]。我科从2017年6月起开展了采用腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术的项目,目前已完成22例手术,积累了一些经验,现报道如下。
对象与方法
一、研究对象
22例患者中男13例、女9例,年龄(57±17)岁。22例术前行增强CT及普美显MRI均显示病灶为单发且局限于肝Ⅷ段,大小为(5.7±2.5)cm,根据《原发性肝癌诊疗规范(2019年版)》确诊分期均属于CNLC Ⅰa期。22例中合并慢性乙型肝炎10例、肝硬化7例、非酒精性脂肪肝4例、慢性丙型肝炎3例,合并高血压4例、糖尿病2例,有重度饮酒史2例,均无腹部手术史。术前1周测得14例患者凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)98 ~ 1208 mAU/ml,6例患者甲胎蛋白20 ~ 246 μg/L,1例患者ALT 45 U/L,22例的碱性磷酸酶(ALP)、总胆红素、白蛋白及凝血酶原活动度(PTA)均正常,术前肝功能评估均为Child-Pugh A级。
二、手术方法
1. 术前准备
术前对22例患者行心脏彩色多普勒超声检查(彩超),评估心肺风险,完善吲哚菁绿试验(15 min滞留率均小于10%),采用增强CT三维重建计算残余肝体积与标准肝体积比值(剩余肝体积比)为84% ~ 113%。 要求患者术前6 h禁食固体食物,术前2 h禁饮。
2. 手术体位及Trocar孔布置
采用气管插管全身麻醉,常规取仰卧分腿位、头高脚低,建立二氧化碳气腹。腹腔镜操作采用5孔法:首先取脐下2 cm建立观察孔,主操作孔位于正中线偏右3 cm剑突与脐连线中点;副操作孔位于右侧锁骨中线主操作平面。主刀医师站于患者双腿间,第一助手站于患者左侧。
3. 第一肝门处理
图1 腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术主要步骤A:鞘内解剖出门静脉的右前、右后支,门脉右前支留置预阻断带(PV为门静脉,RPV为门静脉右支);B:鞘内解剖出肝动脉的右前、右后支,肝动脉右前支留置预阻断带(HA为肝动脉,RHA为右肝动脉);C:同时阻断右前门静脉和右前肝动脉可显露缺血线,并予电凝标出左右半肝缺血线;D:在左右半肝缺血线的右侧由浅至深、由下往上劈开肝脏,显露肝中静脉Ⅴ段属支,沿肝中静脉Ⅴ段属支向上解剖,显露肝中静脉主干全程及其属支(MHV为肝中静脉,V4a为S4a段回流静脉,V4b为S4b段回流静脉,V5为S5段回流静脉,V8为S8段回流静脉);E:在肝中静脉Ⅴ段属支的下方找到右前叶肝蒂主干,在分叉处上方显露Ⅷ肝蒂并于根部结扎Ⅷ段肝蒂(G5为S5段肝蒂;G8为S8段肝蒂);F:结扎Ⅷ肝蒂后,标记S5/8、S7/8分界缺血线;G:沿S5/8段缺血线自左离断肝实质,至右肝静脉主干,再沿肝右静脉根部从头侧向尾侧离断肝实质,显露V8回流至右肝静脉分支并结扎离断(RHV为右肝静脉);H:沿下腔静脉的腹侧面、RHV和MHV主干之间完整切除Ⅷ段(MHV为肝中静脉,V6为S6段回流静脉) |
4. 离断肝实质
于腹腔镜超声引导下在肝表面标记肿瘤范围和中心位置,同时标记肝中静脉走形。阻断右前门静脉和右前肝动脉,显露缺血线(图1C),必要时以Pringle法间断阻断入肝血流,阻断模式为“15 min+5 min”,在半肝缺血线的右侧自腹侧向背侧、足侧向头侧劈开肝脏,显露肝中静脉Ⅴ段属支,沿肝中静脉Ⅴ段属支向上解剖,显露肝中静脉主干全程(图1D)。在肝中静脉Ⅴ段属支的下方找到右前叶肝蒂主干,在分叉处上方显露Ⅷ肝蒂并于根部结扎(图1E),标记缺血线(即S5/8、S7/8分界,图1F),向头侧继续离断肝中静脉Ⅷ段属支,全程显露肝中静脉,离断Ⅷ段肝蒂。沿缺血线(S5/8分界)自左离断肝实质至右肝静脉主干,再沿右肝静脉根部从头侧向尾侧离断肝实质,遇到肝右静脉的Ⅷd属支予以结扎离断(图1G),再沿下腔静脉的腹侧面、右肝静脉和肝中静脉主干之间完整切除Ⅷ段(图1H)。
用5-0 prolene线缝扎Ⅷ段肝蒂及肝静脉筛孔,麻醉医师通过升压、补液等手段升高中心静脉压,再次评估创面出血情况,对肝断面彻底止血、覆盖止血材料,留置引流管,将标本装入标本袋后经耻骨上横切口取出标本。
5. 术后处理
常规予护肝、护胃、补充白蛋白、抗感染及营养支持等处理。患者于术后6 h可进食流质饮食,24 h可下地活动。
三、观察指标
术中观察指标:手术时间、术中出血量、第一肝门阻断时间。术后恢复评估指标:术后肝功能相关指标和凝血功能恢复情况、术后并发症情况、术后住院时间。随访:采用定期门诊复查和电话联系进行生存随访,定期进行影像学评估,随访截至2020年11月。
四、统计学处理
采用SPSS 22.0分析数据,符合正态分布的计量资料以$\overline{x}±s$描述,术前术后比较采用配对t检验;偏态分布的计量资料以中位数(下四分位数,上四分位数)表示,术前术后比较采用Wilcoxon符号秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
22例术程均顺利,无中转开腹或围术期死亡者,手术时间186(92,203) min,术中出血量100(50,200) ml,肿瘤大小为(6.2±2.3)cm,肝切缘宽度为(1.9±0.4)cm。术中对14例实施了Pringle法阻断入肝血流,肝血流阻断时间为(28±6)min。22例术后住院时间为(12.1± 2.2) d。22例术后病理检查均为肝细胞癌,肝切缘均阴性。
二、术前与术后第3日肝功能指标比较
与术前比较,22例术后第3日的ALT、总胆红素均上升,甲胎蛋白、ALP、PTA和白蛋白均下降(P均 < 0.05),见表1。术后第6 ~ 9日22例的肝功能指标均恢复至正常水平。
表1 术前、术后第3日肝功能指标及AFP比较 |
| 指 标 | 甲胎蛋白(μg/L) | ALT(U/L) | ALP(U/L) | 总胆红素(μmol/L) | 白蛋白(g/L) | PTA(%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 术前 | 5.3(4.1,36.3) | 17.5(13.0,26.2) | 81.6±14.8 | 14.6(11.1,17.5) | 42.1±2.7 | 92.0(87.0,104.3) |
| 术后 第3日 | 4.1(3.5,4.9) | 172.5(128.5,223.5) | 68.8±11.6 | 19.9(18.2,22.9) | 34.2±2.2 | 76.5(71.8,86.3) |
| Z/t值 | -3.77 | 4.11 | -5.21 | 4.11 | -17.20 | -4.01 |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
三、术后并发症
术后并发右侧少-中量胸腔积液8例,其中4例因气促行右侧胸腔穿刺引流。术区积液合并感染2例、胆漏1例,均行穿刺引流后治愈。Clavien-Dindo并发症分级系统分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ(Ⅲa、Ⅲb)、Ⅳ、Ⅴ级并发症发生率分别为13.6%(3例)、4.5%(1例)、31.8%(7例)、0%、0%。
四、术后随访
22例随访时间为22(14,29)个月,均无死亡者。随访期间10例出现肝内局部复发,复发时间28(10,31)个月,予以介入、消融治疗。术后1年内复发率和3年内复发率分别为18.2%(4/22)、45.5%(10/22)。
讨论
有学者认为,解剖性肝切除应包括以下4步:首先对目标肝蒂行吲哚菁绿染色和选择性血流阻断来获取肝切面;循此边界进行肝实质切除;并在根部结扎目标肝段Glisson蒂;手术完成后要求肝断面暴露回流肝段的主干静脉[10]。同理,规范的解剖性肝Ⅷ段切除需要在根部结扎Ⅷ段腹侧支和背侧支的肝蒂,创面显露右肝静脉和肝中静脉根部及下腔静脉。目前腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除术的主流做法是以术中超声在肝表面定位肝中静脉和Ⅷ段肝蒂的方法,但要求术者具有较高的术中超声操作水平。由于Ⅷ段肝蒂深藏于肝实质内,位置较深,在极其有限空间中精准结扎所有肝蒂相对困难。
既往的解剖研究显示,右前叶肝蒂主干走行在胆囊床颈部深面、肝中静脉Ⅴ段属支的下方,与正中裂有交叉[11]。另外,Ⅷ段肝蒂被分为主干型和分支型,包括腹侧支、背侧支以及外侧支,术中可直接结扎肝蒂主干或将分支逐一结扎[12,13]。我们实施的腹腔镜经正中裂入路解剖性肝Ⅷ段切除术,能充分显露右前叶Glission蒂主干,明确结扎肝蒂根部Ⅷ段,特别是当Ⅷ段肝蒂属分支型时,可以有效地避免遗漏分支,从而进行更为精准的肝段切除。另一方面,预先鞘内解剖右前叶入肝管道,对右前叶行选择性区域血流阻断,对肝功能和胃肠功能影响小,本研究中的22例患者肝功能指标于术后第6 ~ 9日便可恢复正常,有助于术后快速康复,缩短了术后住院时间。与此同时,从尾侧入路劈开肝中裂可全程显露肝中静脉,再从头侧经肝静脉入路可显露右肝静脉,完全符合腹腔镜视角。
也有学者从肝下缘开始,自足侧沿半肝缺血线劈开肝实质,直接寻找肝中静脉的主干,但容易损伤肝静脉的属支,导致肝脏淤血,有时候甚至需要扩大切除范围。我们的经验是切除胆囊后,在胆囊床附近用超声刀缓慢切开肝实质,首先会遇到Ⅴ段回流至肝中静脉属支,自末梢支向主干方向逐渐寻根而上,找到肝中静脉的主干,肝中静脉右侧属支不断扎,然后在肝中静脉正上方切开肝实质,可避免损伤肝中静脉属支,预防亚肝段淤血的发生。在全程显露肝中静脉时,需要麻醉医师采用低中心静脉压技术以密切配合,否则肝静脉筛孔将发生大出血,在腹腔镜的有限空间内也不利于缝合。而且,经正中裂入路所遇肝内管道少,加之腹腔镜放大效应,切开肝实质后可精准结扎微小管道,大幅度降低术后出血和胆漏等并发症的发生率,本研究中的22例患者出血量较少、手术时间较短。
我们采用经正中裂入路相比头侧入路更不容易压迫到肿瘤,且选择性行右肝前叶区域阻断,降低了肝癌经门静脉转移的概率,而且22例患者的病灶切缘均为宽切缘(切缘超过1 cm),术后1年内复发率为18.2%,李自慧等[14]的回顾性研究显示解剖性肝切除术后的早期复发率为26.5%,相比之下本组22例患者的预后较好。然而,经正中裂入路创面偏大,需要术者熟练掌握腹腔镜肝切除技术,具备较强的损伤控制能力。
随着医学影像和数字医学的不断发展,肝外科医师可以充分准确地掌握肝内管道的走形和变异,另外术中超声的技巧不断被临床医师所掌握,再加上日益完善的肝切除技术、血管外科技术,腹腔镜肝Ⅷ段切除术在将来或会被广泛采用。针对合适的病例,术前做好充分的肝功能评估,依靠三维重建制定严谨的手术计划,掌握精准肝切除理念和拥有丰富腹腔镜肝切除经验的肝外科医师,是手术安全的保障。总之,现阶段实施腹腔镜解剖性肝Ⅷ段切除仍是一大挑战,我们采用的经正中裂入路方式,手术视野范围广,操作相对简单,手术效果尚可,用于肝癌患者具有一定的可行性。