对象与方法
一、研究对象
收集2015年1月至2018年12月因输卵管结扎术导致输卵管阻塞且阻塞部位离近端距离> 4 cm在我院行腹腔镜下输卵管吻合术的84例患者病历资料并进行回顾性分析。所有患者均在术前行子宫输卵管造影,以明确输卵管阻塞的部位和距近端的长度。纳入标准：身体健康,无精神疾病、重大内外科合并症等,无腹腔镜手术禁忌证。根据输卵管吻合术后输卵管是否置入硬膜外导管支架（起到指示和防粘连的作用）,84例患者分为置入支架组38例（76条输卵管）和未置入支架组46例（92条输卵管）。本研究经医院伦理委员会批准,患者均于术前签署知情同意书。
二、手术方法
选择在患者经期结束后3 ~ 7 d内完成腹腔镜下输卵管吻合术。主要步骤如下：患者取膀胱截石位,采用气管插管静吸复合全身麻醉,建立气腹,头低臀高位,分别取脐上缘穿刺孔置镜（10 mm套管 ）,距脐外左右两侧下3 cm为操作孔（5 mm套管）。经阴道依次置入通液管及简易举宫器。镜下找到输卵管结扎部位,如有盆腔粘连则先予分离。
置入支架组于下腹壁穿刺粗针头引导置入硬膜外导管,由输卵管伞端逆行插管至梗阻位置远侧,固定导管,推注亚甲蓝液,使接近输卵管梗阻位置膨胀,剪开并分离远端系膜和输卵管远端盲端（图1A）,可见亚甲蓝混合液流出,修整远端管面。边推亚甲蓝边插导管,使导管穿过远端管面,于近端输卵管蓝染处剪断盲端,并修整近端管面,使导管通过输卵管间质部。以支架为指引,用6/0可吸收线依次于6点、12点缝合（图1B）,一侧从肌层进针,穿透黏膜组织,另一侧断端内膜层进针,后从肌层出针,拉紧打结在浆膜层。同法在3 点、6点缝合。缝合后拔除硬膜外导管。未置入支架组则直接在梗阻位置的浆膜层注射垂体后叶素稀释液（水分离）,剪开并分离梗阻部系膜,剪断并切除梗阻部输卵管,修整两端的输卵管盲端,用6/0可吸收线依次于6点、12点、3点、9点缝合管腔。最后2组均用4/0可吸收线间断缝合浆膜、系膜。行亚甲蓝通液,伞端可见亚甲蓝流出表明输卵管已恢复通畅（图1C）。止血。彻底冲洗。术毕。于术后第一次经期结束干净的3 ~ 7 d内行超声监测下输卵管通液术。
三、观察内容
记录2组患者术前年龄、BMI、结扎时间、各种结扎方法所占的比例和梗阻距近端的长度,手术时间、术中出血量、吻合通畅率,术后输卵管通畅率以及术后1年妊娠率。
四、统计学处理
使用SPSS 20.0分析。计量资料经检验均符合正态分布,以$\bar{x}\pm s$表示,组内手术前后比较采用配对t检验,组间比较采用成组t检验。计数资料以例（%）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、置入支架组与未置入支架组患者的基线资料比较
2组患者的年龄、结扎时间、BMI、结扎方法比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 置入支架组与未置入支架组患者的基线资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄（岁） | 结扎时间（年） | BMI（kg/m2） | 输卵管结扎方法 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 抽芯包埋法 | 其他方法[例（%）] | |||||
| 置入支架组 | 38 | 28.5±5.8 | 4.0±1.3 | 22.1±5.9 | 19（50） | 19（50） |
| 未置入支架组 | 46 | 29.7±6.1 | 3.6±1.4 | 21.9±6.0 | 25（54） | 21（46） |
| t/χ2值 | 0.905 | 1.614 | 0.152 | 0.158 | ||
| P值 | 0.368 | 0.110 | 0.879 | 0.691 | ||
二、置入支架组与未置入支架组的手术情况比较
未置入支架组的手术时间短于置入支架组、术中出血量少于置入支架组（P均< 0.05）,见表2。置入支架组、未置入支架组的术中输卵管吻合通畅率分别为99%（75/76）、99%（91/92）,组间比较差异无统计学意义（P = 1.000）。
表2 置入支架组与未置入支架组的手术时间和术中出血量比较（$\bar{x}\pm s$） |
| 组 别 | 例数 | 手术时间 （min） | 术中出血量 （ml） | 住院 时间（d） |
|---|---|---|---|---|
| 置入支架组 | 38 | 158.0±14.4 | 42.7±16.3 | 4.2±1.0 |
| 未置入支架组 | 46 | 67.5±13.8 | 20.5±10.5 | 4.1±1.0 |
| t值 | 29.361 | 7.525 | 0.415 | |
| P值 | <0.001 | <0.001 | 0.679 |
三、置入支架组与未置入支架组的术后输卵管通畅率和术后1年妊娠率比较
置入支架组的术后输卵管通畅率和术后1年妊娠率分别为96%（73/76）、82%（31/38）,未置入支架组相应分别为99%（91/92）、91%（42/46）,2组术后输卵管通畅率（P = 0.329）和术后1年妊娠率（χ2 = 1.729,P = 0.189）比较差异均无统计学意义。
讨论
随着我国二孩政策的开放,因输卵管结扎术致输卵管阻塞而就医的女性逐渐增多。此类梗阻可以通过输卵管复通的手术方式,使输卵管恢复通畅,为女性提供自然妊娠的机会[2,3]。输卵管复通术的开展已有30多年的历史,由于输卵管管腔较细,缝合要求较高,最初采用开腹的手术方式,在显微镜下应用细针细线进行缝合,术中可以放置或不放置支架,尽可能消除了异物对输卵管黏膜的刺激和损伤,尽量不留瘢痕[4]。随着腹腔镜技术的广泛开展、操作者技术的日趋熟练和微型器械的开发,加之腹腔镜具有腹腔干扰少、无直接接触输卵管、有放大作用等优势,腹腔镜输卵管吻合术也逐渐在临床开展起来[5]。针对腹腔镜下处理输卵管,如是否置入输卵管支架、缝合多少针等问题,诸多专家都提出相应的手术技巧,如吻合的方法、吻合管腔的对合、避免对系膜血管以及管腔内纤毛的损伤、防止术后粘连等,这些都是提高术中输卵管通畅度和术后妊娠率的关键[6,7,8]。本研究在高清腹腔镜系统下用微型操作器械,将显微镜下输卵管吻合术的经验融合到腹腔镜输卵管吻合术中,取得的临床效果与显微镜吻合的效果接近,充分发挥了腹腔镜的优势。
综合诸多临床研究,我科采用腹腔镜下输卵管吻合术,术中管腔的吻合在3、6、9、12四点进行对称缝合,既能保证管腔的闭合,又能减少更多缝线带来的异物反应[2,3,4,5,6,7,8]。在输卵管吻合过程中是否需要使用硬膜外导管进行指引,一直都存在着争议。随着我科对于腹腔镜技术熟练程度的提高,利用腹腔镜的放大作用,在腹腔镜下可以较易发现输卵管结扎的阻塞部位,从阻塞部位通过水分离浆膜层,减少对输卵管管腔的损伤和输卵管分离过程中的出血,更好地减少输卵管各个解剖层次的炎症反应和粘连,同时在手术过程中,注意分离周围的粘连和对输卵管进行矫形,使狭窄的管腔增粗,在输卵管吻合结束时,进行亚甲蓝通液检验吻合后输卵管的通畅情况。研究结果显示,置入支架组与未置入支架组的术中输卵管吻合通畅率、术后输卵管通畅率和术后1年妊娠率比较差异均无统计学意义,而未置入支架组的手术时间短于置入支架组、术中出血量少于置入支架组。结果提示,在操作技术纯熟的前提下,不置入支架也可获得与置入导管相同的临床效果,且操作更为简单,对患者的损伤更少。另外有文献报道,输卵管结扎部位离近端距离< 4 cm 时,吻合效果不理想[9,10]。因此在术前我们通过子宫输卵管造影明确了输卵管阻塞的部位和距近端的长度,筛选梗阻部位离近端距离> 4 cm的女性进行手术,同时在术后我们也开辟专科门诊进行患者的排卵监测和指导同房,这也为提高术后妊娠率提供了保障。
总之,随着腹腔镜技术的熟练,采用输卵管吻合术中非置入支架的方式可缩短手术时间,加之术后正确地指导其监测排卵和受孕,使患者的术后妊娠率得到提高,该方法简单易行,值得临床推广。