加速康复外科（ERAS）理念为近年新兴的一种围术期管理理念,主要是以循证医学为依据,应用多模式医疗手段改良围术期管理流程,以减少患者心理、生理应激反应,促使患者快速康复[1]。当前,ERAS理念广泛应用于关节外科、消化外科、妇科、胸外科等外科手术,也有研究证实其能够减少患者术后并发症发生、缩短住院时间。创伤骨科收治的患者通常年龄跨度较大,疾病类型多种多样,且病情复杂,故更应该重视围术期的康复管理[2]。但目前创伤骨科尚无公认的ERAS方案。为此,本研究回顾性分析近年行手术治疗的100例老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者的临床资料,探讨ERAS临床路径在创伤骨科患者围术期中的应用效果,具体过程和结果报道如下。
对象与方法
一、研究对象
选择2018年9月至2019年3月在惠州市第一人民医院骨科行手术治疗的老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者为研究对象。病例纳入标准：①老年（≥65岁）髋部骨折患者,中青年（16 ~ 50岁）桡骨远端骨折及踝关节骨折患者;②经体格检查、X线或CT检查确诊为髋部骨折、桡骨远端骨折及踝关节骨折。排除标准：①合并其他部位骨折;②伤后时间超过3周;③伴有肿瘤转移性骨折、假体周围骨折;④伴有糖尿病及其他代谢性疾病、胃排空障碍、消化道完全性梗阻、重度心肾功能不全等疾病;⑤精神紊乱、酒精依赖、有药物滥用史。根据围术期是否行ERAS将患者分为非ERAS组与ERAS组,每组各50例,非ERAS组中,男36例、女14例,年龄59（23,78）岁,髋部骨折16例、桡骨远端骨折16例、踝关节骨折18例;ERAS组中,男33例、女17例,年龄59（20,79）岁,髋部骨折18例、桡骨远端骨折17例、踝关节骨折15例,2组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究获得医院伦理委员会批准,且患者均已经签署知情同意书。
二、方 法
2组患者均进行切开复位内固定术治疗,在围术期非ERAS组采用常规临床路径处理,ERAS组采用ERAS临床路径处理,具体见表1。
表1 非ERAS组与ERAS组围术期的处理 |
| 时 间 | 项目 | 非ERAS组 | ERAS组 |
|---|---|---|---|
| 术前 | 生理评估 | 根据患者实际病情和检查结果评估其手术风险及耐受性 | 常规评估手术风险和耐受性,并对于有内科合并症患者要求相关科室会诊制定围术期诊疗方案,另加强营养状况评估,对于营养不良者,要求营养科门诊制定营养支持方案 |
| 健康教育 | 书面告知患者、家属手术过程、手术风险及相关配合事项 | 利用宣传册、微视频告知患者疾病、切开复位内固定术相关知识以及手术流程、手术安全性、术后可能并发症及处理、成功案例等,并介绍ERAS的相关内容、具体实施步骤等 | |
| 术前用药 | 术前预防性使用抗生素,常规予麻醉前用药 | 术前预防性镇痛用药。但不使用镇静、抗胆碱药物,对于术前情绪紧张患者,予以短效抗焦虑药 | |
| 消肿治疗 | 不处理 | 术前使用药物或者物理疗法促进患肢消肿,不推荐常规使用甘露醇 | |
| 抗血栓治疗 | 常规使用低分子肝素钠皮下注射抗凝 | 在使用药物抗凝的基础上鼓励患肢尽可能活动和肌肉的等长收缩 | |
| 饮食指导 | 术前禁食12 h,禁饮 6 h | 麻醉前禁食6 h,禁饮2 h | |
| 肠道准备 | 常规生理盐水灌肠 | 不予以肠道准备,嘱患者低脂饮食 | |
| 压疮预防 | 无 | 根据实际情况尽量应用防压疮垫并进行规范的防压疮处理 | |
| 牵引 | 予皮牵引或骨牵引 | 不予皮牵引或骨牵引 | |
| 尿管放置 | 术前放置尿管 | 术前不放置尿管 | |
| 术中 | 心理疏导 | 无 | 积极鼓励并安慰患者,以缓解其手术的紧张心理 |
| 术中保温 | 应用棉被保暖,手术室室温控制在20 ~ 25℃ | 在常规术中保温护理的基础上,对术中应用的输注液、冲洗液恒温保持37℃,且每1 h监测1次体温 | |
| 术中补液 | 术中不控制输液量、滴速 | 术中合理控制补液量和滴速,避免输注过多过高渗液,特别是含钠液体 | |
| 麻醉方法 | 全身麻醉 | 全身麻醉联合超声引导下区域阻滞 | |
| 术后 | 镇痛 | 麻醉消退后根据患者主诉予以阿片类镇痛药 | 麻醉消退前即开始予以患者自控持续镇痛,并在此基础上按流程进行阶梯化疼痛管理 |
| 饮食指导 | 待肛门排气后可适量饮水、流质饮食,逐渐过渡到普食 | 麻醉消退后可进饮,并逐步进食,逐渐恢复到普食 | |
| 早期活动 | 自愿活动 | 鼓励患者术后尽早功能锻炼和活动,术后即可开始肢体肌肉收缩练习,在患者情况允许下可以坐起活动;术后首日可开始下床活动,手术侧肢体可以在患者疼痛耐受范围内负重 | |
| 出院 | 出院标准 | 根据患者的意愿,或临床医师判断建议出院,无严格标准 | 术后患者体温、常规化验指标无明显异常、伤口愈合佳（引流管拔除、伤口无感染征象）、X线片提示手术效果满意、没有需要住院处理的并发症和（或）合并症等 |
三、观察内容
包括：①对比2组术中出血量、手术时间、术后首次进食时间、首次下床活动时间、住院时间、非手术住院费用的差异;②对比2组患者术后第24、48、72 h疼痛情况。选用视觉模拟评价法（VAS）进行疼痛程度评估,其分值在0 ~ 10分之间,得分越高,表示疼痛越剧烈;③对比2组术后并发症发生情况,包括压疮、下肢静脉血栓、肺部感染、尿路感染等[3]。
四、统计学处理
使用SPSS 23.0处理数据。计数资料以例（%）描述,组间比较行x2检验或Fisher确切概率法。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}\pm s$描述,组间比较行t检验,重复测量资料采用重复测量资料方差分析;非正态分布计量资料用M（P25,P75）表示,组间比较用Mann-Whitney U检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、ERAS组与非ERAS组患者的手术情况及术后恢复情况对比
2组患者的术中出血量、手术时间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。与非ERAS组相比,ERAS组患者术后首次进食及首次下床活动时间均较早、住院时间较短、非手术住院费用减少（P均< 0.05）,见表2。
表2 ERAS组与非ERAS组患者的手术情况及术后恢复情况对比（$\bar{x}\pm s$） |
| 组 别 | 例数 | 术中出血量 （ml） | 手术时间 （min） | 术后首次进 食时间（h） | 术后首次下床 活动时间（d） | 术后住院时间 （d） | 非手术住院费用 （元） |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| ERAS组 | 50 | 38.82±6.61 | 62.26±7.64 | 4.94±1.58 | 1.00±0.00 | 11.72±3.19 | 3974.82±587.75 |
| 非ERAS组 | 50 | 39.86±6.05 | 64.70±8.06 | 6.88±1.17 | 2.86±0.61 | 16.70±2.51 | 4833.30±635.75 |
| t值 | 0.821 | 1.553 | 6.965 | 21.688 | 8.679 | 7.011 | |
| P值 | 0.414 | 0.124 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 |
二、ERAS组与非ERAS组患者术后VAS评分对比
2组患者术后24、48、72 h的重复测量资料方差分析显示处理主效应与时间效应存在交互作用（F = 514.07,P < 0.001）,因此采用t检验分析各时点间的组间差异。结果显示,ERAS组术后第24、48 h的VAS评分均低于非ERAS组（P均< 0.001）,2组术后72 h VAS评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）,见 表3。
表3 ERAS组与非ERAS组患者的术后VAS评分对比（$\bar{x}\pm s$） 单位：分 |
| 组 别 | 例数 | 术后24 h | 术后48 h | 术后72 h |
|---|---|---|---|---|
| ERAS组 | 50 | 2.68±0.96 | 1.98±0.71 | 1.84±0.62 |
| 非ERAS组 | 50 | 5.06±1.13 | 3.18±0.83 | 1.80±0.54 |
| t值 | 11.351 | 7.775 | 0.346 | |
| P值 | < 0.001 | < 0.001 | 0.730 |
三、ERAS组与非ERAS组患者术后并发症发生情况对比
ERAS组术后仅有1例患者出现肺部感染,对照组出现压疮4例、下肢静脉血栓5例、肺部感染3例、尿路感染3例（无患者发生2种及以上并发症）,ERAS组并发症总发生率低于非ERAS组（P < 0.001）,见 表4。
表4 ERAS组与非ERAS组患者的术后并发症发生情况对比[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 压疮 | 下肢静脉血栓 | 肺部感染 | 尿路感染 | 总发生 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| ERAS组 | 50 | 0 | 0 | 1（2） | 0 | 1（2） |
| 非ERAS组 | 50 | 4（8） | 5（10） | 3（6） | 3（6） | 15（30） |
| P值a | 0.118 | 0.056 | 0.617 | 0.079 | < 0.001 |
注：aFisher确切概率法 |
讨论
创伤骨科收治的患者多为意外伤害导致的骨折疾病或多发性创伤,患者通常会在短期内丧失肢体或其他生理功能,同时伴有较为强烈的恢复正常工作、生活的需求,但骨科疾病的康复时间相对较长,往往与患者的需求相悖,再加上患者在围术期需要承受疼痛、饥饿、麻醉等多项生理应激,故其术后并发症发生风险也高,影响康复进程。因此,积极寻找一种科学的、合理的能够促进患者快速康复的诊疗模式至关重要。
ERAS理念由丹麦外科医师Kehlet首次提出,其主要是以循证医学、多学科协调为基础,促进患者术后快速康复的一种管理模式[4]。临床路径管理理念最早是在上世纪90年代提出且在全球范围内迅速普及应用,其在医疗服务中主要是根据临床诊治的时间节点,充分利用医院的硬件设施、人力资源对某一疾病的诊治流程进行规范化、标准化,以降低患者的治疗费用和医院的运行成本,使医患双方获益[5]。近年越来越多学者对ERAS在骨科手术中的应用进行跟进研究,并于2016年发表了《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[6]。这一指南为创伤骨科中普及ERAS奠定了基础。ERAS的有效开展需要手术室、麻醉科、临床科室的临床医师、护理人员密切配合,整合和多学科的医疗理念和医疗资源完成,可有效减少患者机体创伤应激,预防其并发症发生,进而加速康复进程[7,8]。本研究以循证医学证据为基础,将ERAS理念与临床路径相结合制定老年髋部骨折、中青年桡骨远端骨折及踝关节骨折患者围术期ERAS方案,充分将术前准备、术中管理、术后康复3个节点“环环相扣”,使医务人员能够高效率、高质量为患者提供医疗服务,有独特的临床优势。本研究也显示,与非ERAS组相比,ERAS组患者术后第24、48 h的VAS评分更低,且ERAS组术后并发症总发生率较低,首次进食时间、首次下床活动时间较早,住院时间较短,非手术住院费用明显减少,说明ERAS临床路径方案能够减轻患者术后痛苦,并可缩短其康复时间。
本研究遵循“术前-术中-术后-出院”流程制定加速康复临床路径计划,在术前加强与患者的沟通,向其针对性讲解疾病手术治疗及预计效果,提高患者治疗信心,增强手术配合度,而且在术前加强评估患者的营养状况和内科疾病的改善,提高其对手术的耐受性,并做好感染、深静脉血栓、压疮等预防工作,保障手术顺利进行。同时,术中使用全身麻醉联合超声引导下区域阻滞,减少术中镇痛药物的应用以缩短患者术后麻醉恢复时间,这对术后功能锻炼与康复具有显著益处。此外,术后采用多模式镇痛的方式显著减轻患者的疼痛感,使其能够积极配合进行早期活动锻炼,利于预防深静脉血栓、压疮等并发症发生,也对骨折愈合有促进作用。
综上所述,ERAS应用于创伤骨科手术患者围术期管理中,能够显著缓解术后初期疼痛感,减少并发症发生,有利于缩短康复进程,并可以减轻患者的经济负担,值得推广应用。