丘疹坏死性结核疹（PNT）常见于青壮年人群,临床特征为好发于四肢的丘疹、脓疱或坏死性病变,有结痂,可对称分布,是一种具有潜伏性的结核疹[1]。这类患者体内多有不明确结核灶,且以非特异皮疹就诊,故漏诊率、误诊率较高。笔者对我科诊治的1例以双足皮疹为首发表现的淋巴结结核患者进行报道,以期提高对典型PNT及其鉴别诊断的认识,重视既往病史的询问,且对于不典型的PNT患者也有助于尽早发现体内潜在的结核灶,以免延误病情。
病例资料
一、病史及体格检查
患者女,35岁。因双足部散在丘疹25 d于2021年1月13日就诊于我科。患者于2020年12月20日无明显诱因出现双足部散在孤立、暗红色绿豆大小的丘疱疹,偶有中心破溃成深褐色结痂,病初未重视。随后皮疹逐渐增多,皮肤及关节无疼痛、瘙痒、红肿,无干咳、咳痰、午后低热、乏力、冷汗。曾于我科门诊按“变应性血管炎”予以抗过敏、减轻炎症等对症治疗,13 d后仍见新发皮疹。再次就诊,门诊考虑“PNT、变应性血管炎”,患者同意行病理活组织检查（活性）确诊。既往史：2020年12月初院外确诊“右侧颌下淋巴结结核（单发）”,予四联抗结核药物治疗,因“肝损伤”自行停药。12月22日外院复查肝功能后,使用二联（异烟肼+乙胺丁醇）治疗淋巴结结核,同时加用复方甘草酸苷50 mg,每日3次,进行保肝治疗。
体格检查：一般情况尚可,浅表淋巴结无压痛、肿大,心、肺、腹检查未见异常。皮肤专科检查：双足部散在孤立、深红色绿豆大小的丘疹、丘疱疹,局部上层破溃,可见深褐色结痂,皮疹对称性分布,以伸侧为主,余未见类似皮疹,见图1。
二、实验室检查和辅助检查
三、诊治过程
反复询问患者仍否认咳嗽、低热、淋巴结肿大等症状及体征,且外院复查血常规、CRP及血沉均未见异常,肝功能指标恢复正常,胸部X线片未见特殊。结合病史、临床表现、实验室检查及组织病理活检诊断为PNT。2021年1月17日调整抗结核方案为口服异烟肼 300 mg、利福平600 mg、乙胺丁醇750 mg,每日1次[3]。继续口服复方甘草酸苷50 mg,每日3次,外用碘伏收敛皮疹。2021年1月26日随访未见新发皮疹,嘱患者定期复查肝功,酌情外用维生素E、多磺酸黏多糖及2%的氢醌乳膏改善色素沉着。2021年5月17日回访,患者诉皮疹已消退,褐色素沉着,淋巴结无肿大。
讨论
PNT临床表现为散在绿豆大小的红色丘疱疹、可出现坏死性病变,呈对称分布可有结痂,好发于四肢,病理可见真皮坏死、不典型肉芽肿形成可见血管炎和水肿[2,3,4]。发病机制多认为是结核分枝杆菌感染皮肤所致的免疫反应,Araki等[5]发现接种卡介苗后会诱发反应性PNT,也佐证了其发生是机体对结核分枝杆菌的免疫反应,故接诊时应仔细询问患者既往是否有结核病史。明确结核病史的患者不难诊断,但目前合并淋巴结结核的病例尚少见报道。对于不具备明确结核病史的患者,常表现为非特异皮疹,为提高此病的早期诊断灵敏度,需与寻常狼疮、硬红斑、急性痘疮样苔藓样糠疹等鉴别。寻常狼疮好发于面部暴露部位,有探针贯通及苹果酱现象等,病理可见真皮内非干酪性肉芽肿[6]。硬红斑多见于青年女性,多与身体其他部位结核伴发,初起为豌豆大小的数个皮下结节,多对称分布于小腿屈侧,结节可扩大融合浸润、界限不清,固定且硬,病理改变为脂膜炎可伴干酪样坏死[7]。急性痘疮样苔藓样糠疹好发于儿童及青年男性的四肢、躯干及臀部,且上肢较下肢、屈侧较伸侧多见,病理改变为真皮全层反应性小淋巴细胞浸润[8]。
本例患者特点如下：①青年女性,病程1月余;②双足部散在孤立、暗红色绿豆大小的丘疱疹,偶有中心破溃成深褐色结痂;③既往诊断为“淋巴结核”;④病理诊断：肉芽肿性炎（结核性）;⑤原方案加用复方甘草酸苷后皮疹仍然增多,调整抗结核方案后未见新发皮疹,且原有皮疹颜色变深。因患者自身原因未能如期进行T淋巴细胞斑点检测及淋巴结超声等复查,目前皮疹已消退,遗留色素沉着,我科定期电话随访。
综上所述,对疑有结核分枝杆菌感染并发皮疹的患者,应警惕并发各型皮肤结核及其鉴别诊断,对无法耐受常规治疗的患者应合理调整药物配伍方案,另外随着人们审美要求的提高,如何减轻PNT愈后留有的色素沉着也有待解决。