股骨颈骨折占所有骨折的3.6%,是老年人常见损伤,发生率和死亡率都很高[1]。与老年股骨颈骨折不同的是,青壮年骨折多因高能量较大暴力所致,骨折后,股骨头血运多遭受严重破坏[2]。股骨头血流量减少发生在83%的头下骨折患者和52%的经颈骨折患者中,头下骨折的股骨头坏死发生率最高,其次是经颈骨折[3]。由于解剖结构和血液循环的生物力学和功能的复杂性,股骨颈骨折的治疗是骨科医师的一大挑战。股骨颈骨折最常见的并发症是股骨头坏死和骨不连,股骨头坏死的发生率高达10% ~ 43%,骨不连的发生率为2% ~ 22%,一般在术后1年内发生[4]。由于年轻人出现严重移位的骨折程度要比老年患者严重,因此青壮年股骨颈骨折后股骨头坏死的发生率往往高于老年患者[5]。全髋关节置换术（THA）和内固定是股骨颈骨折手术治疗的主要方法,然而,尽管THA是老年患者（65岁或以上）的最佳选择,但对于对预后要求较高的年轻患者来说却非理想方法[6]。因此,本研究组自2016年开始采用带蒂旋髂深动脉（DCIA）髂骨瓣移植内固定的保髋方法治疗青壮年股骨颈骨折。目前探讨DCIA血管解剖规律的相关文献较少,制约了该术式的临床推广。了解DCIA的起始、走形及分布对于该手术的进行十分重要。本研究组对6具成人躯体的12支髂腹部标本进行解剖研究,观察DCIA起始、长度及其与髂骨的关系,并收集接受手术的1例临床病例的相关数据,包括术中测量的DCIA长度、与髂骨的关系及术中截取髂骨瓣的大小。探讨以DCIA为血管蒂切取髂骨瓣进行移植的可行性,为临床设计带蒂DCIA髂骨瓣提供解剖学依据,旨在进一步提高术中髂骨瓣设计的合理性及安全性。
对象与方法
一、研究对象来源
1.成人躯体标本
中山大学解剖教研室提供的6具由甲醛水溶液固定的成人躯体标本,男、女各3具,对其12侧髂腹部进行研究。
2. 临床病例
40岁女性患者,因摔伤致左髋部疼痛于2021年2月3日至我院急诊就诊,入院后被诊断为左侧股骨颈骨折,拟接受左股骨颈骨折切开复位内固定结合DCIA带蒂髂骨瓣移植保髋术。患者签署手术知情同意书并对该研究知情。
二、方法
1.成人躯体标本解剖
DCIA通常起源于腹股沟韧带后髂外动脉的外侧或后外侧,发出后沿腹股沟韧带向髂前上棘方向走行。先沿髂前外侧切口切开皮肤,在腹股沟韧带上方或下方暴露髂外动静脉,沿髂外动静脉走行方向逐渐解剖游离,找到DCIA起始端,沿DCIA发出方向逐渐游离至皮肤及皮下组织,然后在深面逐层切开腹外斜肌、腹横肌和腹内斜肌,显露旋髂深血管,观察其起始、长度、与腹股沟韧带和髂骨的关系,拍摄具有代表性的照片。
2.成人躯体标本数据测量
测量记录DCIA血管外径、起始至近端分支距离（起始至进入髂骨的第1个分支点距离）、髂骨段长度（DCIA进入髂骨的第1个分支点与最后1个分支点距离）、起始至最远端分支距离（起始至进入髂骨的最后1个分支的距离）、与髂骨的垂直距离（进入髂骨分支的平均长度）。
3.临床病例的术中解剖观测
首先在左侧髂翼作弧形切口,切开皮肤及皮下组织,显露髂骨内外侧骨板、髂骨内侧缘,全程显露旋髂深血管,对旋髂深动静脉的分支进行结扎,术中保护股外侧皮神经,显露DCIA至髂前上棘上方2 cm左右的附着点并予以保护,保留进入供骨区的穿支,切取髂骨块。再取髋关节前方入路,通过缝匠肌与阔筋膜张肌间隙显露髋关节,注意结扎旋股外侧动脉横支,切开关节囊后见股骨经颈型骨折,用牵引床纵向牵引复位,拧入两枚加压中空螺纹钉固定。再在股骨颈前方开口,制作骨性隧道以便置入骨瓣,直径约1 cm。经缝匠肌深面钝性分离后将髂骨瓣置于股骨颈前方的骨性隧道内,固定髂骨瓣。术中注意勿使血管蒂发生扭转。术中对DCIA和髂骨瓣的各相关数据进行测量,除记录DCIA血管外径、与髂骨的垂直距离、起始至最远端分支距离外,还对髂骨瓣的大小进行测量,由于术中对近端分支血管进行结扎,因此未测量DCIA起始至近端分支距离及DCIA髂骨段长度,直接测量DCIA起始至最远端分支距离,即最终获得的带蒂DCIA髂骨瓣的血管蒂长度。术后密切观测生命体征,保持患肢屈髋屈膝位。
三、统计学处理
采用SPSS 21.0处理数据,各数值为正态分布,最终结果以 $\bar{x} \pm s$表示。并对男性与女性、左侧与右侧数据分别进行独立/配对样本t检验,α = 0.05。
结果
一、成人标本解剖
1、DCIA走行情况
所有标本的DCIA均存在且两侧对称,均起源于髂外动脉的外侧或后外侧,且全部位于腹股沟韧带的后方,发出后沿腹股沟韧带向髂前上棘方向走行,到达髂前上棘后沿髂嵴走行一段,期间可见股外侧皮神经斜行于其上方,最后离开髂嵴穿过腹壁肌层和深筋膜后进入皮肤及皮下组织。
2、标本测量
表1 6具成人躯体标本DCIA测量结果 |
| 标本 编号 | 左右侧 | DCIA血管 外径（mm） | DCIA起始至近端 分支距离（cm） | DCIA髂骨段 长度（cm） | DCIA起始至远端 分支距离（cm） | DCIA与髂前上棘 垂直距离（cm） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 男1 | 左 | 2.3 | 6.3 | 1.4 | 7.7 | 0.7 |
| 右 | 2.1 | 5.9 | 1.5 | 7.4 | 0.7 | |
| 男2 | 左 | 2.1 | 5.5 | 1.3 | 6.8 | 0.6 |
| 右 | 2.4 | 6.0 | 1.2 | 7.2 | 0.8 | |
| 男3 | 左 | 1.9 | 6.3 | 1.2 | 7.5 | 1.1 |
| 右 | 2.0 | 6.4 | 1.4 | 7.8 | 0.9 | |
| 女1 | 左 | 2.2 | 5.6 | 1.5 | 7.1 | 1.1 |
| 右 | 2.2 | 5.8 | 1.3 | 7.1 | 1.3 | |
| 女2 | 左 | 2.6 | 5.6 | 1.2 | 6.8 | 1.1 |
| 右 | 2.3 | 6.2 | 1.3 | 7.5 | 0.8 | |
| 女3 | 左 | 2.5 | 5.4 | 1.4 | 6.8 | 0.8 |
| 右 | 2.5 | 5.7 | 1.4 | 7.1 | 1.0 |
表2 6具成人躯体标本DCIA男女及左右侧数据比较P值 |
| 对比项目 | DCIA血管 外径 | DCIA起始至近 端分支距离 | DCIA髂骨段 长度 | DCIA起始至远 端分支距离 | DCIA与髂前上棘 垂直距离 |
|---|---|---|---|---|---|
| 男性与女性 | 0.115 | 0.129 | 0.793 | 0.105 | 0.182 |
| 左侧与右侧 | 0.856 | 0.195 | 0.856 | 0.158 | 0.862 |
二、临床病例术中观测
讨论
股骨颈骨折好发于老年人,青壮年相对少见,临床治疗难度大,属“尚未被解决的骨折”。股骨头缺血坏死和骨不连是股骨颈骨折的主要并发症,Haidukewych等（2004年）报道青壮年股骨颈骨折患者股骨头坏死率高达23%。鉴于对社会劳动力的影响和患者自身对肢体功能的要求,如何更有效治疗该人群的股骨颈骨折是一极具现实意义的话题。结合国内外文献,目前治疗青壮年股骨颈骨折最有效的方法仍然存在争议,不同术式各有优缺点,如何在保留髋关节的同时预防和治疗股骨头坏死具有重要意义。
除了单纯螺钉内固定外,目前有不同的自体移植手术,如肌蒂移植和游离带血管腓骨移植。有临床结果证明,游离带血管腓骨移植是治疗股骨颈骨不连的一种有价值的手术方法,但应考虑取腓骨移植物引起的供区并发症问题,如感染、有症状的拇长屈肌挛缩和踝部疼痛等[9]。此外,一些患者不愿在翻修手术期间在不同的身体区域接受额外的侵入性手术也是我们需要考虑的因素之一,且这一技术具有挑战性,需要显微外科设施和经验,部分医院不一定具备相关条件。
目前我们采用带蒂DCIA髂骨瓣移植内固定的手术方式治疗青壮年股骨颈骨折,联合髋关节直接前入路对髋关节前部进行充分显露,在直视下进行内固定治疗,并在减少常规后外入路经常出现的髋关节后脱位并发症的同时,保护了股骨颈底部的血管不受损伤。此外,与游离带血管腓骨移植相比,带血管髂骨移植避免了微血管吻合的需要,在技术层面上更为简单,且髂骨的骨结构具有丰富的有利于愈合的松质骨,更有利于术后愈合[10]。
Taylor等[11,12]于1979年奠定了DCIA骨肌皮瓣的解剖学基础。DCIA是从腹股沟韧带上方的髂外动脉的外侧或后外侧表面发出的大血管（通常超过2 mm）,其供血区域包括髂嵴、下腹壁的软组织和骨壁,以及髂嵴上的部分皮肤,血管蒂长约5.9 cm,沿腹股沟韧带方向走行到达髂嵴,最后在髂嵴的终点刺穿腹横肌,并与髂腰、臀上动脉和肋间动脉吻合。在本研究中,DCIA血管外径（2.26±0.21）mm、DCIA起始至近端分支距离（5.89±0.33） cm与国内外的其他研究基本相同[11,12,13]。另外3项数据则对我们改良该术式十分重要,即DCIA起始至远端分支距离为（7.23±0.66）cm,是对该手术进行改良以获得适当长度血管蒂的解剖学基础;DCIA与髂前上棘垂直距离为（0.90±0.20）cm,使获得的髂骨瓣可以保证充足的血运;DCIA髂骨段长度为（1.34±0.29）cm,使手术在原有基础上延长髂骨瓣血管蒂长度成为可能。另外,Sarna等（2020年）对52具成人躯体标本104侧DCIA的解剖研究证实了DCIA均起源于髂外动脉（100%）,且98%的血管位于腹股沟韧带的正后方,我们的解剖研究也证实了这点。
因有血运保证的髂骨瓣可对股骨颈骨折后的股骨头进行进一步的供血供氧,采用带蒂DCIA髂骨瓣移植内固定术治疗青壮年股骨颈骨折可避免股骨颈骨折后股骨头的坏死。为解决原有髂骨瓣移植术时经常出现血管蒂不够长的问题,我们对带蒂DCIA髂骨瓣切取髂骨瓣的设计进行了改良,将髂骨瓣的切取位置定位在髂前上棘上方1.5 ~ 2.0 cm,共同切取髂骨骨质、骨膜及部分附着于髂骨的肌肉,此时,相比于在髂前上棘处直接获取髂骨瓣,DCIA作为髂骨瓣的血管蒂长度被有效延长。
本研究临床病例术中测得截取髂骨大小为3.7 cm×0.8 cm,DCIA与髂前上棘的垂直距离为1.1 cm,远端血管距髂骨的垂直距离为1.0 cm,最后DCIA与腹腔的血管相通,此处与髂前上棘的距离为1.5 cm。最终获得的带蒂髂骨瓣血管蒂长度为7.8 cm,明显长于常规术式获得的血管蒂长度,解决了血管蒂长度不足所致的术中血管紧张问题,同时远端血管距髂骨垂直距离为1.0 cm,与常规术式无明显区别,确保了对髂骨瓣的血运供给不受影响。术后随访显示保髋治疗效果优良。因此,开展此改良术式或有助于改变目前各种保髋术式疗效不确切的状况。下一步我们将就旋髂深血管对髂骨瓣的远端供血问题进行更加细致的解剖学研究,为我们的改良手术提供更有利的基础解剖学支持。
带蒂DCIA髂骨瓣移植内固定术对治疗青壮年股骨颈骨折行之有效,且存在很大的改良空间,在DCIA不存在变异的情况下,原有术式可获得约5.9 cm长度血管蒂的髂骨瓣,但在移植过程中常常出现血管蒂紧张问题。通过解剖学研究我们发现DCIA可获取的血管蒂长度较长,血管外径理想,这正是我们对带蒂DCIA髂骨瓣移植手术进行改良的解剖学基础,不仅能使切取的髂前上棘上方骨瓣血管蒂达到合适长度,而且能保证髂骨瓣具有有效血供。