尿道下裂是儿童期男性常见的先天性泌尿生殖系统畸形之一,国外报道的尿道下裂发生率为0.20%~0.39%[1-2]。手术矫正是尿道下裂唯一有效的治疗措施,但尿道下裂手术的术后并发症发生率较高（10%~30%）[3]。如何提高手术成功率、减少并发症一直是小儿泌尿外科手术面临的难题。中重度尿道下裂的尿道缺损较长、阴茎弯曲严重、组织发育较差,且术后并发症多,其处理对广大小儿外科临床医师更是一项巨大的挑战。分期Duplay术式和Duckett术式是目前国内外手术医师较常用的中重度尿道下裂治疗术式,但有关2种术式疗效的优劣尚无定论。为此,本文回顾性分析81例采用改良Duplay术式和Duckett术式治疗的中重度尿道下裂患儿的病例资料,比较2种术式的疗效及术后并发症情况,现报告如下。
对象与方法
一、 研究对象
收集2013年12月至2017年6月广东医科大学附属医院小儿外科收治的81例中重度尿道下裂患儿。入选标准:①年龄2~4岁;②符合中重度尿道下裂的诊断标准,即阴茎体后型、阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型,阴茎弯度> 30°;③采用改良Duplay术和Duckett术。排除标准:合并大脑发育迟缓导致智力低下及癫痫等疾病无法配合治疗者,或者伴发其他严重疾病者。按患儿所采用的术式分为改良Duplay术式组45例和Duckett术式组36例。患儿监护人均于术前签署知情同意书,手术均由同一术者主刀。
二、 方 法
1. 改良Duplay术式
一期手术:患儿取平卧位,全身气管插管麻醉后,常规术区消毒铺巾,5-0滑线悬吊龟头,距冠状沟0.8~1.0 cm环切包皮,紧贴阴茎白膜浅面游离,将阴茎皮肤脱套至根部,游离松解阴茎海绵体腹侧纤维束带,原尿道口上横断尿道板,游离尿道,完全矫正阴茎下弯;阴茎伸直不够的采取阴茎背侧折叠术。游离尿道板,劈开阴茎头两侧翼,转移包皮内板覆盖在切开的阴茎头中间,止血,原尿道口松解至最低位,固定,留置8号尿管。转移包皮整形包裹阴茎,尽可能保留多的包皮。无菌敷料包扎,术后4 d换药,留置弗雷氏导尿管7 d。
二期手术:一期手术后约8个月。患儿取平卧位,全身气管插管麻醉后,常规术区消毒铺巾,5-0滑线悬吊龟头。分离包皮龟头粘连,置入相应型号的硅胶尿管（用作支架和引流尿液）。根据测量尿道缺损长度,在尿道板的两侧取平行的切口,尿道板宽度为0.8~1.0 cm,两切口在尿道口处汇合。阴茎头部尿道板分离至龟头舟状窝前端,向深部划开切口直至海绵体白膜,向远端切开阴茎头两侧呈翼状。尿道板的正中纵向切开,深达海绵体白膜处,充分减张。随后,将尿道板两侧的切缘包绕到尿管上,6-0可吸收线连续缝合成形新的尿道。操作时注意缝线不超过龟头舟状窝前端,防止新成形尿道外口出现狭窄。取右侧阴囊横切口,切开阴囊皮肤各层,找到睾丸,小心分离切下一片睾丸鞘膜覆盖新尿道切口,缝合两侧固定。睾丸复位,缝合睾丸鞘膜和阴囊皮肤各层。皮下及皮肤分层褥式缝合成形阴茎头。阴茎前端及腹侧皮肤裁剪整形后缝合,无菌敷料加压包扎,术后5 d换药,留置弗雷氏导尿管21 d,拔管后观察尿线粗细及是否有术后并发症。
2. Duckett术式
患儿取平卧位,全身气管插管麻醉后,常规术区消毒铺巾,5-0滑线悬吊龟头,阴茎背侧皮下注射生理盐水+肾上腺素注射液使之鼓成包状。距冠状沟0.8~1.0 cm环切开包皮,紧贴阴茎白膜浅面游离,将阴茎皮肤脱套至根部,游离松解阴茎海绵体腹侧纤维束带,完全矫正阴茎下弯;阴茎伸直不够的采取阴茎背侧折叠术。修剪尿道外口呈楔形,测量尿道缺失长度。阴茎背侧包皮用5-0滑线牵引,于内外板交界处横裁包皮成带血管蒂的皮瓣,将皮瓣包绕8号硅胶尿管,用6-0可吸收线连续皮内缝合成皮管,经阴茎右侧转至腹侧。自阴茎腹侧正中冠状沟下打一隧道至龟头前端。皮管远端经皮下隧道逆出至龟头前端,将皮管远端与周围龟头组织缝合1周重建远端尿道口,导尿管自龟头前端插入膀胱并充水囊固定。蒂部组织覆盖尿道吻合口纵裁腹侧包皮呈蝶形皮瓣并转移至腹侧覆盖阴茎腹侧皮肤缺损,6-0可吸收线缝合皮肤。无菌敷料加压包扎,术后5 d换药,留置弗雷氏导尿管21 d,拔管后观察尿线粗细及是否有术后并发症。
3. 观察内容
分别记录2组患儿的年龄、手术时间、出血量及住院费用。随访12~42个月。随访形式:术后1~3个月每月1次门诊复查或电话随访,术后3~9个月每2个月门诊复查或电话随访,术后9~18个月每3个月门诊复查或电话随访,术后18~42个月每36个月门诊复查或电话随访。随访内容为患儿尿道下裂是否治愈,是否发生并发症和患儿家属对患儿的术后情况满意度。终点事件为患儿出现并发症。随访截止时间为2019年11月。失访定义为患者失访或死于其他与研究无关疾病。改良Duplay术式组的手术时间、出血量、住院费用、并发症为一、二期手术的合计数。
4. 疗效评价标准
以患儿阴茎外观基本正常,尿道外口于阴茎头正位,阴茎下弯完全矫正,患儿可正常站立排尿为治愈。
三、统计学处理
应用SPSS 16.0进行数据分析。计量资料以$\bar{x}±s$表示,组间比较采用t检验;计数资料以例（%）表示,组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法。α= 0.05。
结 果
一、 改良Duplay术式组与Duckett术式组患儿的年龄比较
改良Duplay术式组45例,年龄（3.0±0.4）岁,Duckett术式组36例,年龄（3.2±0.4）岁,2组患儿年龄比较差异无统计学意义（t = 1.198,P > 0.05）。
二、 改良Duplay术式组与Duckett术式组的手术情况比较
改良Duplay术式组的手术时间短于Duckett术式组 （P < 0.05）,2组的出血量和住院费用比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 改良Duplay术式组与Duckett术式组的手术情况比较（$\bar{x}±x$） |
| 组 别 | 例数 | 手术时间/min | 出血量/mL | 住院费用/万元 |
|---|---|---|---|---|
| 改良Duplay术式组 | 45 | 165±20 | 35±5 | 2.6±0.2 |
| Duckett术式组 | 36 | 189±12 | 36±7 | 2.5±0.6 |
| t值 | 6.284 | 0.749 | 1.049 | |
| P值 | <0.001 | 0.456 | 0.297 |
三、 改良Duplay术式组与Duckett术式组的并发症发生情况比较
改良Duplay术式组尿道狭窄和尿道憩室的发生率低于Duckett术式组（P < 0.05）,2组尿瘘和龟头裂开的发生率比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 改良Duplay术式组与Duckett术式组的并发症发生率比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 尿瘘 | 尿道狭窄和尿道憩室 | 龟头裂开 |
|---|---|---|---|---|
| 改良Duplay术式组 | 45 | 5（11） | 2（4） | 6（13） |
| Duckett术式组 | 36 | 6（17） | 8（22） | 2（6） |
| χ2值 | 0.159a | 4.314a | ||
| P值 | 0.690a | 0.038a | 0.290b |
注:a校正χ2检验;bFisher确切概率法。 |
四、 改良Duplay术式组与Duckett术式组患儿家属对手术的满意度比较
改良Duplay术式组一期和二期手术后患儿家属对手术的满意度分别为56%（25/45）和84%（38/45）,Duckett术式组术后患儿家属对手术的满意度为78%（28/36）。Duckett术式组患儿家属对手术的满意度高于改良Duplay术式组一期手术的满意度（χ2 = 4.367,P = 0.037）,但与改良Duplay术式组二期手术的满意度比较差异无统计学意义（χ2 = 0.589,P = 0.443）。
五、 改良Duplay术式组与Duckett术式组的治愈率比较
术后随访12~42个月。改良Duplay术式组治愈32例（71%）,Duckett 术式组治愈20例（56%）,组间比较差异无统计学意义（χ2 = 2.106,P = 0.147）。
讨 论
自1980年开始Duckett手术成为治疗中重度尿道下裂的经典术式,具有阴茎龟头外形美观、一期完全矫正阴茎下曲等优点。1994年后随着尿道板纵切卷管尿道成形术（TIP手术）和加盖岛状皮瓣尿道成形术（Onlay手术）的开展,以及主动分期观点的回归, Duplay术式经常被运用于中重度尿道下裂的治疗,但2种术式孰优孰劣尚无定论[7]。
本研究选择的患儿年龄为3岁左右,此年龄段的患儿身体发育较好,有较好的耐受麻醉风险的能力,且在学龄前完成手术对患儿造成的生理及心理影响较小,用于临床研究有很好代表性。
近年尿道下裂再次手术中睾丸鞘膜瓣被广泛应用,有学者认为睾丸鞘膜瓣覆盖新尿道治疗尿道下裂的再次尿道皮肤瘘发生率低（< 7%）[8]。本研究中,改良Duplay术式就是在传统Duplay术式的基础上利用睾丸鞘膜覆盖尿道。研究结果显示,改良Duplay术式组手术出血量和 Duckett术式组比较差异无统计学意义;改良Duplay术式主动分期技术把复杂的单次成型手术分解成2次相对操作简单的手术,无需要技术含量较高的带血管蒂皮瓣转移,改良Duplay术式二期TIP术式仅为原位尿道板卷管成型,操作相对简单,使得出血量减少,此外二期手术可以同时修复合并的畸形和伸直二期手术前发现的阴茎伸直角度不够的阴茎弯曲。改良Duplay术式组一、二期手术住院费用和Duckett术式组亦相近,并没有因为行2次分期手术而增加患儿的家庭经济负担。
尿道下裂成形术常见的并发症包括尿瘘、尿道憩室、尿道狭窄和龟头部裂开等。尿道狭窄和尿道憩室是术后较棘手的并发症,与手术者的能力有关,也和取材难度、皮瓣质量有关系[9]。改良Duplay术式重建的尿道板在8个月没有尿液冲洗下的增生、粘连、生长,厚实和固定的尿道板卷曲成管。其尿道憩室发生率很低。增加睾丸鞘膜覆盖,使得术后并发症减少,尿瘘和尿道憩室发生率明显降低。改良Duplay术式虽然增加了取睾丸鞘膜的步骤,时间大约需要15~20 min,但患儿术后出血不多,均无出现睾丸扭转或缺血。
本研究的术后满意度调查显示,改良Duplay术式组二期手术后家属对手术满意度（86%）与Duckett术式组（78%）相近,该满意度和术后并发症发生率有关,改良Duplay术式组一期手术的满意度低（54%）,主要是家属对分期手术的不理解和需要等待8个月左右的时间,二期手术满意度明显提高,说明家属对手术效果还是满意的。总体而言,改良Duplay术式和Duckett术式术后的远期满意度均较高。
综上所述,改良Duplay术式作为主动分期手术,有效降低了中重度尿道下裂的手术难度和并发症的发生率,具有良好的临床效果和社会效益,但Duckett术式治疗中重度尿道下裂仍有独特的优势。本研究的不足之处在于样本量尚少,日后将增加病例数并行多中心、更广泛的深入研究,与其他分期手术疗效进行比较,得出更为客观的结论。
（本文编辑:林燕薇）