多发性内分泌腺瘤1型（MEN1）是一种罕见的常染色体显性遗传性疾病,发病率约为1/100 000~3/100 000。1953年Paul Wermer首先描述在相关个体中重复出现内分泌腺瘤病的病例,故MEN1又被称为Wermer综合征[1]。MEN1以可能具备神经内分泌功能的多系统肿瘤为临床表现,其致病基因MEN1也存在很大异质性[2,3]。MEN1发病无性别差异,患者常于20~40岁开始出现临床症状,故MEN1可发生于育龄期女性。但目前妊娠期MEN1病例国内外仅有数例报道。因此,总结MEN1妊娠期临床特点和管理策略具有重要临床意义[4]。本研究拟从1例MEN1患者及其家系的临床表现和致病基因作为切入点,结合相关文献系统阐明MEN1妊娠期的临床特征和诊疗策略,拟提高临床医师对MEN1的妊娠期管理水平。
对象与方法
一、研究对象
先证者（Ⅲ-4）女,31岁,父母为非近亲婚配,其为第一胎第一产,足月顺产,出生时情况和生长发育情况与同龄人相仿,先证者确诊MEN1前既往无其他特殊病史。对先证者上下两代共39名亲属中的20名进行内分泌筛查和基因检测。先证者确诊MEN1前其上下两代亲属既往均无内分泌相关疾病病史。已向家系内所有参与研究的成员说明本研究的目的和流程,所有参与者均已签署知情同意书。
二、MEN1家系先证者临床特征的收集
收集先证者的一般资料、详细病史、临床症状、体征、实验室检查、影像学检查和病理学检查数据,并收集家系成员的人口学特征、临床特征和辅助检查。
三、MEN1家系基因鉴定和分析
取受试者外周血2 mL,使用Qiagen DNA纯化试剂盒提取DNA,使用DNA浓度检测仪检测外周血DNA的浓度及纯度。Primer 5.0软件设计10对MEN1基因引物外显子。全自动PCR仪进行MEN1基因扩增。PCR扩增产物进行MEN1基因测序。将测序结果与PubMed公布标准基因序列进行对比分析,判定突变位点及编码氨基酸序列的变化。
四、MEN1妊娠期病例文献检索策略
为回顾MEN1妊娠期病例,在公共数据库上搜索相关病例。以“Multiple Endocrine Neoplasia Type 1”和“Pregnant”为关键词在PubMed搜索。以“多发性内分泌腺瘤病”和“妊娠”在万方数据知识服务平台搜索。
结果
一、MEN1家系临床特征
1. 先证者的病史及体格检查
先证者于2014年4月29日因反复发作意识不清6个月、停经3月余来我院住院诊治。2013年4月患者出现溢乳,无伴月经情况改变,于外院就诊发现血催乳素升高（1423.06 mIU/L）,垂体MRI提示垂体前叶右侧分肿物,考虑垂体微腺瘤,规律服用溴隐亭。2013年10月家属晨起发现患者呼之反应迟钝,患者诉全身冷汗、心悸、头痛,进食后恢复清醒。2014年1月患者因停经于外院确认妊娠。2014年3月家属晨起再次发现患者不能唤醒,遂呼叫120,急救医师到达现场证实患者血糖偏低,予推注葡萄糖后神志转清。曾于当地医院住院诊治,住院期间反复出现晨起呼之不应,查空腹血糖最低1.6 mmol/L,口服葡萄糖后神志转清。起病以来排尿次数和尿量无改变,体质量无明显变化。否认服用影响血糖的药物。发病前既往史、个人史等无特殊。
入院体格检查：体温37.0 ℃,脉搏84 次/分,呼吸18 次/分,血压109/72 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。身高160 cm,体质量50 kg,BMI 19.53 kg/m2。神志清晰,无满月脸、水牛背,体毛分布正常。双侧甲状腺Ⅰ度肿大,质中等,可活动。
2. 先证者的诊治过程
入院后多次监测到患者低血糖发作,行同步胰岛素和C肽检测,胰岛素/葡萄糖比值> 0.3、修正指数> 85 μU/mg,提示内源性胰岛素增多（表1）。查糖尿病自身抗体阴性。多次查甲状旁腺素（PTH）升高,血钙水平升高,血磷正常,提示甲状旁腺功能亢进（图1）。血催乳素波动于大致正常范围,甲状腺、肾上腺相关激素水平未见显著异常。腹部MRI示胰腺尾部实性占位,考虑胰腺良性内分泌肿瘤（图2A）;肾上腺未见明显异常。甲状腺彩色多普勒超声（彩超）可见甲状腺左叶后方低回声影,不排除甲状旁腺来源;甲状腺未见明显异常（图2D）。甲状旁腺99m锝-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）核素扫描：显像阴性。诊断考虑为MEN1[胰腺内分泌肿瘤（胰岛素瘤?）,甲状旁腺肿瘤（腺瘤?）,垂体微腺瘤（催乳素瘤?）],宫内妊娠。依据患者及家属要求于2014年5月引产胎儿。2014年6月患者于我院外科行胰腺肿物+左侧甲状旁腺腺瘤切除术,术后病理提示符合（胰腺肿物）神经内分泌瘤（G1）（图2B、C）和甲状旁腺腺瘤（图2E、F）。患者术后无再次出现低血糖发作,仍存在一定程度的血PTH及血钙升高等甲状旁腺功能亢进表现（图1）。患者长期于我科随访,2015年10月患者再次妊娠,并在严密病情监测下于2016年6月成功生育1名女婴（详见后述）。2017年6月患者在我院随访期间发现血PTH和血钙水平显著升高,行彩超提示甲状腺右侧叶后下方占位,不排除腺瘤可能（图2G）。遂行右下甲状旁腺切除术,病理提示甲状旁腺增生（图2H、I）。术后血PTH及血钙均显著下降。患者仍长期规律随访,末次临床随访为2021年3月,无低血糖发作,监测血PTH、血钙和催乳素在正常范围（图1）。
表1 一例MEN1先证者低血糖发生时的同步血葡萄糖、胰岛素水平 |
| 指 标 | 第1次 | 第2次 | 第3次 | 参考值范围 |
|---|---|---|---|---|
| 葡萄糖/（mmol/L） | 2.09 | 2.31 | 2.61 | 3.90~6.10 |
| 胰岛素/（μIU/mL） | 12.29 | 13.95 | 9.91 | 3.0~25.0 |
| 胰岛素/葡萄糖 | 0.33 | 0.33 | 0.21 | <0.30 |
| 修正指数/（μU/mg） | 166 | 120 | 58 | <50 |
图1 MEN1先证者血PTH和血钙水平变化注：MEN1先证者在2014年6月行第一次甲状旁腺腺瘤切除术后,血PTH和血钙水平均有明显下降,病情稳定后妊娠。随后经过严密监测和内科治疗下,血PTH和血钙在妊娠期保持接近正常水平,并于2016年6月成功分娩1名女婴。患者后续继续进行规律临床随访,2017年6月发现血PTH和血钙水平显著升高,行彩超提示甲状旁腺占位,进行第二次甲状旁腺瘤切除术,术后血PTH及血钙均显著下降。患者仍长期规律随访,末次临床随访为2021年3月,临床症状平稳。 |
图2 MEN1先证者胰腺、甲状旁腺影像学和病理学表现注：A为腹部MRI,示胰腺尾部实性占位,考虑胰腺良性内分泌肿瘤;B为胰腺肿物术后肉眼所见,3 cm×2 cm×2 cm灰红物1个,切面见直径2 cm肿物,境界清楚,质中,切面灰黄灰红;C为（胰尾肿物）镜下所见,示肿瘤细胞呈梁状或巢状排列,细胞有异型性,可见核分裂,结合免疫组化,可符合神经内分泌瘤（G1）,免疫组织化学染色（免疫组化）结果CD56（+）、NSE（+）、CgA（+）、Syn（+）、 Ki-67（<2%+）、胰岛素（+）、胰高血糖素（±）;D为甲状旁腺彩超,示甲状腺左叶后方低回声影,不排除甲状旁腺来源;E为甲状旁腺肿物术后肉眼所见,1.5 cm×1.0 cm×0.8 cm灰红物1个,境界清楚,可见包膜,质中,切面均质灰红;F为甲状旁腺肿物镜下所见,肿瘤细胞圆形,有轻度异型性,核仁不明显,核分裂像不易见,排列成巢状,结合临床,考虑为甲状旁腺腺瘤,部分区域包膜增厚,包膜内外见有体积较小的腺瘤样结节,免疫组化结果NSE（弱+）、降钙素（-）、CgA（+）、Syn（-）、S100（-）、CD56（-）、Ki-67（10%+）、Vim（-）、CK（+）;G为甲状旁腺彩超,示甲状腺右侧叶后下方占位,考虑甲状旁腺囊肿可能性大,不排除腺瘤可能;H为甲状旁腺肿物术后肉眼所见,右叶下极结节灰黄组织共3个;I为甲状旁腺肿物术后冰冻后石蜡切片结果,右下极结节①送检纤维脂肪组织内见淋巴结2枚,呈反应性增生改变,右下极结节②送检甲状旁腺组织,呈结节状增生,细胞形态较一致,并混杂较多脂肪组织,结合临床,考虑为甲状旁腺增生,右下极结节③送检甲状旁腺组织,呈结节状增生,细胞形态较一致,并混杂较多脂肪组织,部分区域见囊肿形成,囊壁内衬立方上皮,局灶见淋巴细胞浸润伴泡沫细胞聚集,考虑为甲状旁腺增生伴囊肿形成。 |
3. 先证者家系成员的临床特征
对先证者家系20名成员进行临床评估。证实先证者父亲血PTH、血钙升高,提示甲状旁腺功能亢进。先证者女儿血钙升高,甲状旁腺功能正常。该家系中其他成员暂未发现明显代谢异常表现（表2）。
表2 家系成员代谢水平变化和致病基因携带情况 |
| 编号 | 性别 | 血PTH/ （pmol/L） | 催乳素/ （μIU/mL） | 胰岛素/ （μIU/mL） | 血钙/ （mmol/L） | 血糖/ （mmol/L） | 致病基因 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Ⅱ-3 | 男 | 35.2a | 172.05 | 33.40 | 3.00a | 2.79 | 杂合 |
| Ⅱ-4 | 女 | 2.76 | 128.45 | 4.59 | 2.50 | 3.60 | 无 |
| Ⅱ-7 | 男 | 2.47 | 69.03 | 4.48 | 2.37 | 4.17 | 无 |
| Ⅱ-12 | 女 | 3.85 | 60.97 | 15.27 | 2.26 | 4.81 | 无 |
| Ⅲ-2 | 女 | 2.02 | 163.45 | 42.83 | 2.50 | 5.52 | 无 |
| Ⅲ-5 | 男 | 2.73 | 199.27 | 7.11 | 2.51 | 2.61 | 无 |
| Ⅲ-7 | 男 | 2.30 | 121.64 | 10.56 | 2.48 | 3.65 | 无 |
| Ⅲ-8 | 男 | 2.96 | 105.00 | 8.13 | 2.55 | 3.66 | 无 |
| Ⅲ-9 | 女 | 2.25 | 172.29 | 9.27 | 2.39 | 3.72 | 无 |
| Ⅲ-13 | 女 | 3.59 | 294.90 | 26.51 | 2.32 | 4.61 | 无 |
| Ⅲ-14 | 女 | 2.43 | 144.35 | 8.90 | 2.75 | 3.67 | 无 |
| Ⅲ-15 | 女 | 2.61 | 197.87 | 16.50 | 2.47 | 4.65 | 无 |
| Ⅲ-16 | 男 | 2.07 | 135.08 | 9.96 | 2.40 | 3.27 | 无 |
| Ⅳ-1 | 男 | 2.50 | 102.04 | 16.06 | 2.54 | 4.84 | 无 |
| Ⅳ-2 | 男 | 2.14 | 146.14 | 4.02 | 2.68 | 4.26 | 无 |
| Ⅳ-3 | 女 | 2.85 | 160.92 | 5.23 | 2.66 | 3.91 | 无 |
| Ⅳ-4 | 女 | 1.64 | 315.19 | 1.89 | 2.78a | 4.03 | 杂合 |
| Ⅳ-5 | 男 | 1.57 | 88.87 | 6.55 | 2.61 | 3.99 | 无 |
| Ⅳ-6 | 男 | 1.13 | 95.48 | 11.49 | 2.57 | 2.60 | 无 |
| Ⅳ-7 | 女 | 1.42 | 210.45 | 21.50 | 2.59 | 3.19 | 无 |
注：Ⅱ为家系第2代,Ⅲ为家系第三代,Ⅳ为家系第四代;a高于正常值上限;参考值范围,血PTH 1.3~6.8 pmol/L,催乳素（未妊娠）59~619 μIU/mL,胰岛素3~25 μIU/mL,血钙2.03~2.65 mmol/L,血糖3.90~6.10 mmol/L。 |
二、MEN1家系基因鉴定和分析
对该MEN1家系中20名成员进行MEN1基因测序（图3）,共检测到可疑MEN1基因突变4个,分别是位于9号外显子的（CGA>TGA,Arg415Term）和（GAC > GAT,Asp418Asp）以及位于10号外显子的（TCT>ACT,Ser601Thr）和（GCA >ACA,Ala541Thr）。其中先证者携带9号外显子（CGA>TGA,Arg415Term）和10号外显子（TCT>ACT,Ser601Thr）突变。经过与PubMed上已发表的致病性MEN1突变比较匹配,确认9号外显子上的无义突变（CGA>TGA,Arg415Term）为先证者的致病基因（PMID：9215690）（图4）。先证者父亲和女儿与先证者携带相同的MEN1基因9号外显子突变,其他家系成员均不携带该突变。
对先证者上下两代共39名亲属中的20名进行基因检测,发现家系中多名成员为MEN1抑癌基因突变携带者,共检测到可疑MEN1基因突变4个。其中先证者携带9号染色体（CGA>TGA,Arg415Term）和10号染色体外显子（TCT>ACT,Ser601Thr）的突变。
三、妊娠对先证者MEN1的影响
本例MEN1先证者在经过垂体微腺瘤药物治疗,以及胰腺神经内分泌肿瘤和甲状旁腺腺瘤手术治疗后,处于MEN1病情稳定期。2015年10月患者再次妊娠,妊娠期间于我科严密监测MEN1的临床病情,未观察到低血糖发作,血PTH和血钙水平平稳并接近正常水平（图1）。
四、先证者MEN1对妊娠的影响
五、MEN1妊娠期文献回顾和临床特点总结
在PubMed搜索到相关文献5篇及其引用的MEN1病例报道2篇,共纳入英文病例报道7例;在万方数据知识服务平台搜索到中文MEN1妊娠期病例1例（表3）。8例患者中我国患者占3例,提示在我国也有一定数量的罕见病MEN1妊娠者。这些病例报道发表于2014至2021年,其中2021年3篇,提示MEN1患者的妊娠期管理近年来逐渐得到重视。所有患者均于育龄期起病,其中2例患者是在妊娠期才出现明显临床症状,提示MEN1与妊娠的相互影响。MEN1的临床症状方面,甲状旁腺（7例）、胰腺（6例）和垂体（5例）是最常出现临床症状的内分泌腺体。多数患者存在家族史（4例）和相应的MEN1基因突变（7例）。妊娠结局方面,7例患者在严密病情监测和治疗下成功分娩;1例患者因病情严重妊娠2次均于孕早期流产。
表3 MEN1妊娠期文献回顾 |
| 序号 | 发表年份 | 第一作者 | 发病年龄/岁 | 临床表现 | 家族史 | 基因突变 | 首次妊娠年龄 | 妊娠次数 | 妊娠结局 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2022 | Li J[5] | 30 | 甲状腺微腺瘤、甲状旁腺腺瘤、左肾上腺肿瘤、胰腺肿瘤（胃泌素瘤、胰高血糖素瘤） | NA | 有 | 32岁 | 1 | 34+2周分娩 |
| 2 | 2021 | Guo J[6] | 28 | 甲状旁腺腺瘤、垂体微腺瘤、胰腺脂肪浸润 | 有 | 有 | 28岁 | 2 | 9周死亡/ 7周死亡 |
| 3 | 2021 | Ali D[7] | 34 | 甲状旁腺腺瘤、胰腺胃泌素瘤、肾上腺结节 | 有 | 有 | 35岁 | 2 | 37周分娩/分娩 |
| 4 | 2019 | McCarthy A[8] | 20 | 甲状旁腺功能亢进 | 无 | 有 | 20岁 | 1 | 38周催产 |
| 5 | 2016 | Daglar H K[4] | 20 | 垂体微腺瘤、甲状旁腺腺瘤、胰腺神经内分泌肿瘤 | NA | 有 | 29岁 | 1 | 38周 |
| 6 | 2014 | Kageyama K[9] | 17 | 垂体大腺瘤 | 有 | 有 | 30岁 | 1 | 正常分娩 |
| 7 | 2014 | Mistry M[10] | 29 | 垂体大催乳素瘤、原发性甲状旁腺功能亢进、继发性甲状腺功能减退、胰腺胃泌素瘤和无功能肾上腺腺瘤、胰岛素抵抗 | NA | NA | 31岁 | 1 | 35+1周分娩 |
| 8 | 2019 | 赵艾琳[11] | 16 | 胰岛素腺瘤、甲状旁腺腺瘤、垂体催乳素瘤 | 有 | 有 | 26岁 | 1 | 正常分娩 |
注：NA为未提及。 |
讨论
本例妊娠期MEN1先证者的临床特点与既往文献报道的相一致：有家族史和基因突变,临床上主要累及甲状旁腺、胰腺和垂体,在手术和内科治疗病情稳定期成功分娩。提示上述临床特点可能是MEN1妊娠期临床症状的共性表现。
MEN1相关内分泌肿瘤最常见的是甲状旁腺腺瘤,超过93%的MEN1患者存在甲状旁腺受累表现[1,2]。妊娠期甲状旁腺功能亢进对母体和胎儿均有严重影响,孕妇可因高血钙而出现肾结石、骨折、高血压、心律失常等;胎儿高血钙可导致其甲状旁腺功能抑制,造成胎儿发育受限、流产;新生儿期的甲状旁腺功能减退,可导致低血钙引起抽搐、声门闭锁,甚至导致婴儿死亡等[6]。本MEN1家系先证者存在低钙血症和血PTH升高,影像学提示甲状旁腺肿物,病理学证实为甲状旁腺腺瘤和甲状旁腺增生,提示甲状旁腺腺瘤相关的甲状旁腺功能亢进。本例MEN1先证者在妊娠前进行了第一次甲状旁腺腺瘤切除术,术后血PTH水平较术前下降、血钙水平较平稳。在此病情稳定时期再进行妊娠,安全度过了妊娠期。
MEN1患者常见的十二指肠胰腺内分泌瘤有胃泌素瘤、胰岛素瘤、胰腺多肽瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠多肽瘤和无功能性肿瘤等。胰岛素瘤可导致低血糖。妊娠期低血糖可导致孕妇的脑部损害,表现为晕厥、昏迷等意识障碍或诱发痫性发作等,甚至可导致全身性损害,最终危及生命;低血糖对胎儿发育也可导致近期和远期影响。本例MEN1先证者反复出现清晨空腹时呼之不应、发作时低血糖、补充葡萄糖后症状迅速好转,符合胰岛素瘤相关的胰岛素分泌过多临床表现,影像学和术后病理学检查也确认了胰岛素瘤的诊断。本例MEN1先证者在妊娠期已经进行了胰腺肿物切除术,术后无再次出现低血糖发作,大大保障了患者妊娠期母胎的安全。
垂体腺瘤也是MEN1的常见临床表现,其中MEN1女性患者发生率更高,催乳素瘤最常见。本例MEN1先证者也存在影像学证实的垂体腺瘤及催乳素升高表现。经药物治疗,垂体腺瘤在妊娠前、妊娠期和妊娠后均保持病情稳定。
MEN1基因是一种抑癌基因,位于11q13号染色体上,包括10个外显子。MEN1基因的蛋白质产物称为Menin蛋白,其作用主要是调节细胞增殖的关键转录因子,从而抑制细胞增殖,可参与机体正常代谢调节,也可参与肿瘤的发生发展[13]。MEN1基因突变与MEN1发病密切相关。MEN1发病机制的“二次打击”学说认为,携带MEN1突变致病基因的个体,如进一步受环境因素影响（二次打击）,可能出现MEN1发病。因此,目前的MEN1指南建议对先证者的一级亲属进行MEN1基因突变检测,并根据基因型制订定期的MEN1排查计划,以达到早诊断早治疗的目标[2]。类似地,对于妊娠期MEN1患者,MEN1突变基因检测指导下的、结合常规临床辅助检查的MEN1定期筛查方案,也将有助于其子代的MEN1病情评估和检测。
通过鉴定,证实该MEN1家系先证者基因突变位点位于MEN1基因9号外显子（CGA>TGA,Arg415Term,PMID：9215690）,同时通过家系临床特征评估确定了该基因突变相关的临床表型主要累及甲状旁腺、胰腺、垂体等腺体,从而早期筛查出家系中仅出现亚临床病变的MEN1患者,即先证者父亲和女儿。该结果提示可对先证者的父亲和女儿进行长期临床随访,若发病则可做到早诊断早治疗。因此,严密内分泌检测和孕程监测,将有助于改善妊娠期MEN1患者及其子代的预后。