输尿管上段嵌顿性结石指结石在输尿管上段同一个位置停留8周以上,结石嵌顿处常常合并息肉,结石上方的输尿管扩张,造成梗阻性肾积水,损伤患肾功能。输尿管上段嵌顿性结石体外冲击波碎石效果差,往往需要外科手术干预[1]。目前最常采用的方案是输尿管硬镜钬激光碎石术取石,创伤小,术后恢复快[2]。但是,部分患者结石下方输尿管迂曲,与结石的长径成角,采用传统的输尿管硬镜,到达结石所在处存在一定困难,如果导丝不能顺利通过结石,强行上镜,容易损伤输尿管,造成医源性输尿管损伤[3-4]。在这种情况下,常采用输尿管软镜碎石术（FUL）、经皮肾镜取石术（PCNL）或者后腹腔镜输尿管切开取石（RLU）等方案来进行处理。本研究回顾性分析上述3种方案处理该类结石的有效性和安全性。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析我院2016年1月至2020年12月收治的1120例输尿管结石患者的临床资料,其中85例患者为输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲,按照结石的处理方案分为FUL组、PCNL组和RLU组,其中FUL组35例、PCNL组32例、RLU组18例。本研究符合伦理学原则,经东莞市东部中心医院伦理委员会批准（批件号：2019-024）,所有入组患者均已签署知情同意书。
二、病例纳入与排除标准
纳入标准：①年龄 ≥18周岁;②结石位于腰4椎体以上,停留时间> 8周并伴有肾积水;③结石长径> 1.0 cm;④单侧输尿管上段结石,不合并同侧肾结石;⑤CT尿路造影（CTU）或者静脉尿路造影（IVU）显示输尿管迂曲;⑥总肾功能正常;⑦首次接受FUL、PCNL和RLU治疗。排除标准：①合并严重脑、心脏、肝脏、肾、肺等重要器官功能不全或凝血功能障碍,不能耐受手术;②合并严重的尿道狭窄或者输尿管狭窄;③患肾无功能（肾小球滤过率< 10 mL/min）;④妊娠期妇女。
三、手术方案
所有患者术前均进行了CTU（图1）。如果CTU显影不佳,做逆行造影可显示输尿管形态,必要时可做顺行造影+逆行造影,这样可显示患侧的整条尿路形态。或者行IVU、尿常规以及中段尿培养,排除手术禁忌证。尿培养阳性的患者术前给予敏感抗生素足量治疗,直至复查尿培养为阴性。既往有高血压和糖尿病史的患者,术前控制血压和血糖在手术安全范围内。所有的手术均由同一团队完成。
FUL：患者全身麻醉后,取截石位,常规Wolf F8/9.8输尿管硬镜探查患侧输尿管,观察输尿管有无狭窄、扭曲等情况,探查至输尿管结石下方,置入斑马导丝,在斑马导丝的引导下置入Cook 12/14F输尿管软镜鞘,插入Storz输尿管软镜,直视下进入输尿管上段,见到结石后,采用200 μm的钬激光进行碎石,功率为0.5~1 J/20~30 Hz,如果结石上移至肾盂、肾盏,输尿管软镜继续跟进至肾内,较大的结石采用套石篮套出,手术完成后,留置4.7F双J管。
PCNL：患者全身麻醉后,先取截石位,输尿管逆行置入5F的输尿管支架管;然后改为俯卧位,在11肋间或者12肋下、肩胛线至腋后线之间的范围内,经B超引导下穿刺肾上盏或者肾中盏,置入导丝,采用肾筋膜扩张器扩张到18F,留置剥皮鞘,置入经皮肾镜,找到结石,采用550 μm的钬激光进行碎石,结石清理干净后,留置4.7F双J管。
RLU：全身麻醉后,取健侧卧位,于腋后线12肋下1 cm处切开皮肤和皮下脂肪,扩开肌肉,进入腹膜后间隙,置入自制气囊,充气约800 mL扩张腹膜后间隙;于髂前上棘上2 cm置入10 mm套管针,于腋前线肋缘下置入5 mm套管针,腋后线切口置入10 mm套管针。充入CO2气体,进入腹膜后腔后,清理腹膜后脂肪,打开肾周筋膜,在肾下极腰大肌前方找到患侧输尿管,沿输尿管找到结石嵌顿处,在结石嵌顿处的中上方切开输尿管,取出结石,置入4.7F双J管,使用4-0可吸收线缝合。按术后常规处理,术后2~4周返院拔出双J管。
四、观察指标
记录患者的术中出血量、手术时间、结石清除率、住院时间、术后疼痛视觉模拟评价（VAS）评分,并观察术后患者发生的并发症,包括输尿管损伤或穿孔、血尿、发热（体温> 38 ℃）及漏尿等。术后1个月复查尿路CT或者X线平片,结石大小< 3 mm视为清除。2组患者的并发症采用Clavien-Dindo分级进行统计[5]。
五、统计学处理
采用SPSS 20.0进行数据分析,计量资料符合正态分布,采用 表示,组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用率（%）表示,其中无序分类资料组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法,等级资料组间比较采用H秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、3组输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲患者的基线资料比较
3组患者的性别构成、年龄、BMI、结石侧别、结石大小及肾积水程度比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 3组输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲患者的基线资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 性别/例 | 年龄/岁 | BMI/（kg/m2） | 侧别/例 | 结石直径/ cm | 肾积水程度/例 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 左侧 | 右侧 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | Ⅳ级 | |||||
| FUL组 | 35 | 16 | 19 | 44.0±8.0 | 26.3±2.5 | 18（51） | 17（49） | 1.52±0.26 | 4 | 15 | 11 | 5 |
| PCNL组 | 32 | 18 | 14 | 47.1±10.5 | 24.9±3.3 | 17（53） | 15（47） | 1.64±0.38 | 2 | 10 | 14 | 6 |
| RLU组 | 18 | 10 | 8 | 47.4±11.4 | 25.7±1.9 | 8（44） | 10（56） | 1.62±0.31 | 2 | 5 | 7 | 4 |
| χ2/F/H值 | 0.875 | 1.162 | 2.261 | 0.364 | 1.411 | 1.876 | ||||||
| P值 | 0.646 | 0.318 | 0.111 | 0.834 | 0.250 | 0.391 | ||||||
二、3组输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲患者的手术情况比较
FUL组35例患者有2例因输尿管狭窄,输尿管软镜鞘未能置入,改为PCNL后,成功取尽结石;PCNL组均顺利完成手术;RLU组有1例患者出现结石上移至肾盂,改为PCNL后,成功取尽结石。FUL组有4例患者留有4~6 mm的结石在肾下盏,患者无不适,要求随诊观察。3组患者均未发生术中大出血及其他重要器官损伤等严重并发症,术中、术后均无输血。PCNL组的手术成功率和结石清除率最高,但在3组患者组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。FUL组手术时间及住院时间最短、术后VAS评分最低;PCNL组血红蛋白下降值及术后VAS评分均高于其他2组;RLU组手术时间最长（组间两两比较P均< 0.05）,见表2。
表2 3组输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲患者的手术情况比较 |
| 组 别 | 例数 | 手术成功/ 例（%） | 手术时间/ （min） | 血红蛋白下降值/ （g/L） | 术后VAS 评分/分 | 结石清除率/ 例（%） | 术后住院 时间/ d |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| FUL组 | 35 | 33（94） | 45.8±8.5 | 8.3±5.7 | 3.1±0.6 | 29（83） | 2.0±0.9 |
| PCNL组 | 32 | 32（100） | 57.8±11.0b | 21.5±7.2b | 4.9±0.6b | 31（97） | 5.0±1.3b |
| RLU组 | 18 | 17（94） | 68.6±10.2bc | 10.6±4.0c | 4.0±1.0bc | 17（94） | 5.7±1.0bc |
| F值 | 33.340 | 43.233 | 73.188 | 96.364 | |||
| P值 | 0.427a | < 0.001 | < 0.001 | < 0.001 | 0.146 a | <0.001 |
注：aFisher确切概率法;与FUL组比较,bP < 0.05;与PCNL组比较,cP < 0.05。 |
三、3组输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲患者的术后并发症比较
3组患者在术后均无发生Ⅲ级及以上的术后并发症,FUL组和PCNL组术后各有1例出现Ⅱ级并发症,均为患者术后发热,予改用敏感抗生素,组间术后并发症比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表3。
表3 3组输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲患者的术后并发症比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | 术后发热 | Clavien-Dindo分级 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 无并发症 | Ⅰ级 | Ⅱ级 | Ⅲ级 | |||
| FUL组 | 35 | 5（14） | 27（77） | 7（20） | 1（3） | 0（0） |
| PCNL组 | 32 | 4（13） | 25（78） | 6（19） | 1（3） | 0（0） |
| RLU组 | 18 | 1（6） | 15（83） | 3（17） | 0（0） | 0（0） |
| F/H值 | 0.331 | |||||
| P值 | 0.761a | 0.845 | ||||
注：aFisher确切概率法。 |
讨论
经尿道逆行输尿管硬镜钬激光碎石取石术是治疗输尿管结石的首选,往往可取得较为满意的治疗效果。但是,输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲却不适用输尿管硬镜治疗,输尿管硬镜通过迂曲的输尿管可能存在困难,并且由于角度问题,碎石也较困难,易产生输尿管损伤[6]。对于该类患者,FUL、PCNL和RLU均为较好的选择。
随着软性输尿管镜技术及碎石设备的发展,对于输尿管上段结石,FUL逐渐成为一种较佳的选择[9-10]。将输尿管外鞘置于输尿管迂曲的远端,输尿管软镜可于直视下通过输尿管迂曲,碎石的角度也可进行调节,避免在碎石过程中损伤输尿管壁,并且输尿管软镜通过人体自然通道,对肾脏不产生损伤,即使碎石过程中输尿管结石上移,软镜也可以追踪碎石,故住院时间短、术后康复快[11]。本研究中,FUL组患者的术后住院时间短于其他2组,术后VAS评分也低于其他2组,但是在没有预先放置双J管的情况下,2例患者由于输尿管条件欠佳,放置软镜鞘不成功,改行PCNL。本研究中FUL组的结石清除率仅为83%,4例患者结石碎片上移至肾下盏,软镜碎石困难,导致结石残留[12]。陈文忠等[13]利用FUL 治疗35例输尿管上段结石,结石清除率可达92%。本研究FUL组结石清除率较低的原因可能是研究对象合并输尿管迂曲的嵌顿性结石,且结石的负荷也较大。
RLU处理输尿管上段结石适用于输尿管迂曲或者伴有同侧肾脏疾病需要一并处理的情况,国内术者通常采用腹膜后入路,不干扰腹腔脏器,术后恢复也较快[14]。但RLU手术时间较长,术后体表有伤口瘢痕,术中有结石上移至肾脏的风险,部分患者需改用其他方式处理。本研究有1例患者在游离输尿管的过程中,出现结石上移,后改为PCNL进行处理;同时输尿管切开后有漏尿和输尿管狭窄的可能。对于预防上述并发症,本团队有以下几点经验：①游离输尿管时,尽量保护好输尿管周围血管网,以防损伤输尿管血供;②采用锐性分离输尿管;③切开输尿管的地方在输尿管结石中偏上的位置;④缝合不宜过密,且黏膜对黏膜缝合。本研究中,无患者术后出现漏尿、输尿管狭窄等并发症。除此之外,与PCNL和FUL不同,RLU不会导致肾内高压,因此术后发生尿源性脓毒血症的风险明显降低,对于伴有尿路感染的患者,具有一定的优势[15]。3组患者中,RLU组术后出现发热的比例最低,仅为6%。
综上所述,对于输尿管上段嵌顿性结石合并输尿管迂曲的患者,FUL、PCNL和RLU均安全有效,各有优劣,术者可根据自身经验结合现有设备进行选择。