IgA肾病是全球目前最常见的原发性肾小球疾病[1]。根据原发性肾小球肾炎或肾活组织检查（活检）病例的比例推算,估计IgA肾病发病率为（2.5~10）万人/年,20%~40%的IgA肾病患者会在10~20年内进展为肾衰竭[2]。亚太地区IgA肾病的发病率高于欧美,IgA肾病在我国占原发性肾小球疾病的40%~47%,在日本占40%~50%,在欧洲占20%,在加拿大和美国仅占5%~10%[3]。一项涉及29个中心的研究报告指出,通过肾活检诊断出的所有肾小球疾病中,IgA肾病在亚洲占40%,在欧洲占22%,在美国、加拿大占12%,在拉丁美洲占6%[4]。病理上IgA肾病表现复杂多样,其临床表现也轻重不一,呈不同程度的血尿、蛋白尿、高血压和肾功能不全等。我们收集了经病理确诊为IgA肾病554例的临床资料,旨在探讨不同年龄段IgA肾病患者的临床表现特点及进展性肾功能不全的IgA肾病患者不同肾功能分期的临床特点,以发现疾病进展的可能相关因素。
对象与方法
一、 研究对象
二、 研究方法
收集并整理入组病例的一般情况及临床资料,包括其性别、年龄、身高、体质量、首发临床表现、收缩压、舒张压、尿红细胞定量、24 h尿蛋白定量、血红蛋白、血白蛋白、CRP、血清肌酐、血尿酸、血总胆固醇、血甘油三酯、HDL和LDL等。根据患者年龄分为6~13、14~20、21~30、31~40、41~50、51~60、61~70及71~80岁8个年龄层。采用MDRD公式估算肾小球滤过率（eGFR）,eGFR = 186×血清肌酐-1.154×年龄-0.203×0.742（女）×1.233（中国人）。eGFR ≤ 60 mL / （ min·1. 73 m2）定义为进展性肾功能不全,同时根据eGFR对患者进行CKD分期[6]。比较不同年龄层、CKD分期IgA肾病患者的临床特征,并分析进展性肾功能不全的IgA肾病患者其肾功能指标与临床指标的相关性。其中肾病综合征指血清白蛋白< 30 g/L、尿蛋白>3.5 g/d并伴或不伴有高脂血症、水肿。高血压病指收缩压> 140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒张压> 90 mmHg。急性肾损伤指48 h内血清肌酐升高 ≥26.5 μmol/L,或血清肌酐增高 ≥ 基础值的1.5倍,且是已知或经推断在7 d之内的基础值;或持续6 h尿量< 0.5 mL/（kg·h） [7]。
三、 统计学处理
采用 SPSS 21.0分析数据。正态分布的计量资料以 表示,多组间比较采用方差分析,非正态分布的计量资料用M（P25,P75）表示,组间比较用Kruskal-Wallis H检验,计数资料以例（%）或构成比表示,使用Pearson和Spearman相关性分析探讨IgA肾病患者血清肌酐水平与临床各指标的相关性。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、IgA肾病患者的总体特征
共纳入554例IgA肾病患者,其中男238例、女316例,年龄35（27,43）岁,BMI 22.48（19.66,24.80）kg/m2,高血压病157例（28.3%）。临床表现以蛋白尿或合并血尿最常见,共332例（59.9%）,其他依次为进展性慢性肾功能不全151例（27.3%）、肾病综合征不伴有并发症34例（6.2%）、急性肾损伤19例（3.4%）、单纯血尿和肾病综合征合并急性肾损伤均为9例（1.6%）。总体人群的尿红细胞定量为49（14,148）个/高倍视野,尿蛋白定量为1.18（0.56,2.43）g/d,血红蛋白（126.89±21.49）g/L,白蛋白39.20（35.00,42.90）g/L,CRP3.30（1.30,6.68）mg/L,血尿酸420.80（338.15,509.03）μmol/L,血清肌酐94.45 （71.23,140.00）μmol/L,血尿素氮5.41（4.31,7.67）mmol/L,血胆固醇5.12（4.44,6.14）mmol/L,甘油三酯1.44 （1.01,2.08）mmol/L,HDL 1.24（1.02,1.49）mmol/L,LDL 2.85（2.43,3.61）mmol/L。
二、 不同年龄层IgA肾病患者的临床表现分布
不同年龄层IgA肾病患者临床表现构成比有差异。21~50岁的中青年人群最常见的临床表现是蛋白尿或合并血尿,其次为进展性慢性肾功能不全。50岁以上以进展性慢性肾功能不全最为常见,见表1。
表1 不同年龄层IgA肾病患者的临床表现分布[例（%）] |
| 年龄层 | 例数 | 肾病综合征不伴有并发症 | 蛋白尿或合并血尿 | 单纯血尿 | 进展性慢性 肾功能不全 | 急性肾 损伤 | 肾病综合征合并急性肾损伤 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6~13岁 | 2 | 0（0） | 1（1/2） | 0（0） | 0（0） | 0（0） | 1（1/2） |
| 14~20岁 | 25 | 4（16.0） | 17（68.0） | 1（4.0） | 2（8.0） | 0（0） | 1（4.0） |
| 21~30岁 | 178 | 12（6.7） | 124（69.7） | 6（3.4） | 31（17.4） | 3（1.7） | 2（1.1） |
| 31~40岁 | 171 | 6（3.5） | 107（62.6） | 2（1.1） | 48（28.1） | 6（3.5） | 2（1.1） |
| 41~50岁 | 117 | 7（6.0） | 67（57.3） | 0（0） | 37（31.6） | 6（5.1） | 0（0） |
| 51~60岁 | 45 | 2（4.4） | 16（35.6） | 0（0） | 21（46.7） | 4（8.9） | 2（4.4） |
| 61~70岁 | 12 | 2（16.7） | 0（0） | 0（0） | 9（75.0） | 0（0） | 1（8.3） |
| 71~80岁 | 4 | 1（1/4） | 0（0） | 0（0） | 3（3/4） | 0（0） | 0（0） |
三、不同eGFR分期IgA肾病患者的临床特点
共获得489例IgA肾病患者的eGFR资料,根据eGFR分期将IgA肾病患者分为5组：CKD1期161例（32.9%）,CKD2期177例（36.2%）,CKD3期114例（23.3%）,CKD4期32例（6.6%）和CKD5期5例（1.0%）,CKD4期前分期越高,尿蛋白定量越高,然而CKD5期尿蛋白定量相对减少（P均< 0.05）。随CKD分期升高,患者的血尿酸、CRP水平升高,血红蛋白、白蛋白降低（P均< 0.05）;年龄、尿红细胞定量、甘油三酯、HDL水平组间比较差异亦有统计学意义（P均< 0.05）,但与CKD分期进展不平行。其余指标组间比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表2。
表2 IgA肾病患者不同eGFR分期的临床特点 |
| 项 目 | CKD1期 （161例） | CKD2期 （177例） | CKD3期 （114例） | CKD4期 （32例） | CKD5期 （5例） | F/H值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 年龄/岁 | 30（24,36） | 35（27,42） | 40（33,49） | 38（29,58） | 39（23,45） | 23.35 | <0.001 |
| 尿红细胞 定量/（个/高倍视野） | 47 （21,148） | 57 （17,161） | 27 （9,111） | 39 （9,145） | 138 （7,157） | 0.69 | 0.026 |
| 尿蛋白定量/（mg/d） | 0.72 （0.40,1.48） | 1.01 （0.49,1.89） | 1.73 （0.81,3.35） | 3.64 （2.30,4.67） | 3.47 （1.30,6.43） | 20.60 | <0.001 |
| 血红蛋白/（g/L） | 123.00±146.75 | 117.50±141.03 | 108.9±137.8 | 89.5±117.05 | 57.0±80.5 | 29.95 | <0.001 |
| 白蛋白/ （g/L） | 40.9 （38,43.9） | 39.2 （36.45,42.5） | 37.7 （32.4,42.2） | 34.8 （30.8,39.1） | 33.8 （28.5,40.0） | 6.32 | <0.001 |
| 胆固醇/（mmol/L） | 5.07 （4.36,5.89） | 4.99 （4.24,6.02） | 5.29 （4.62,3.36） | 5.21 （4.67,6.48） | 4.87 （3.93,6.02） | 0.41 | 0.178 |
| 甘油三酯/ （mmol/L） | 1.37 （0.86,1.90） | 1.27 （0.93,1.82） | 1.71 （1.21,2.43） | 1.52 （1.11,2.80） | 2.02 （1.52,2.56） | 4.47 | <0.001 |
| HDL/ （mmol/L） | 1.24 （1.03,1.49） | 1.13 （1.11,1.45） | 1.21 （1.02,1.52） | 1.22 （0.9,1.44） | 0.87 （0.75,1.11） | 0.47 | 0.026 |
| LDH/ （mmol/L） | 2.97 （2.48,3.53） | 2.95 （2.41,3.63） | 2.87 （2.41,3.65） | 2.84 （2.35,3.93） | 2.27 （2.09,3.44） | 0.33 | 0.856 |
| 血尿酸/（μmol/L） | 363.1 （299.2,451.1） | 392.0 （318.4,451.1） | 490.7 （410.1,591.4） | 545.8 （447.4,669.9） | 601.3 （480.5, 645.1） | 31.37 | <0.001 |
| CRP/ （mg/L） | 2.75 （1.20,4.33） | 3.30 （1.40,6.80） | 3.79 （1.60,7.80） | 4.35 （1.98,7.15） | 17.15 （5.63,24.65） | 1.76 | 0.016 |
四、进展性肾功能不全IgA肾病患者的肾功能指标与临床指标的相关分析
IgA肾病患者血清肌酐水平与血红蛋白及白蛋白呈负相关,与年龄、尿蛋白定量、血甘油三酯、血尿酸、CRP呈正相关（P均< 0.05）,见表3。
表3 进展性肾功能不全的IgA肾病患者的血清肌酐水平与临床指标的相关分析 |
| 项 目 | r值 | P值 |
|---|---|---|
| 年龄/岁 | 0.123a | 0.004 |
| BMI/（kg/m2） | 0.178a | 0.005 |
| 尿红细胞定量/（个/高倍视野） | 0.016a | 0.961 |
| 尿蛋白定量/（mg/d） | 0.293a | <0.001 |
| 血红蛋白/（g/L） | -0.341b | <0.001 |
| 白蛋白/（g/L） | -0.186a | <0.001 |
| 胆固醇/（mmol/L） | -0.015a | 0.726 |
| 甘油三酯/（mmol/L） | 0.145a | <0.001 |
| HDL/（mmol/L） | -0.040a | 0349 |
| LDL/（mmol/L） | -0.024a | 0.581 |
| 血尿酸/（μmol/L） | 0.410a | <0.001 |
| CRP/（mg/L） | 0.296a | <0.001 |
注：ars值（Spearman相关性分析）;br值（Pearson相关性分析）。 |
讨论
IgA肾病是目前世界范围内常见的原发性肾小球疾病之一,临床表现多样化并具有一定特点。长期随访研究表明,IgA肾病呈进行性进展,当血清肌酐超过265 μmol/L后,血清肌酐水平将在短时间内迅速上升,平均10个月内会进展为终末期肾病[8]。因此,探讨IgA肾病的临床表现并了解伴有慢性肾功能不全的IgA肾病患者临床特点,对提高临床医师对IgA肾病的认识有一定的现实意义。
本研究还显示, CKD4期前分期越高,尿蛋白定量越多,而CKD5期尿蛋白定量相对减少,可能由于CKD5期时患者尿量明显减少,因而尿蛋白定量少,本研究没有完善随机尿蛋白/肌酐比,这是本研究的局限性。血尿酸、甘油三酯、CRP水平越高,血红蛋白、白蛋白、HDL水平就越低,且血肌酐与血红蛋白及白蛋白呈负相关,与尿蛋白定量、年龄、甘油三酯、尿酸、CRP呈正相关。IgA肾病肾脏功能改变与多种因素有关,蛋白尿、低白蛋白血症、高血压、高尿酸、肾小球硬化等均为促进IgA肾病进展的高危因素[11]。Higa等[12]认为,若IgA肾病没有合并高血压、蛋白尿或肾功能不全,15年内发展为终末期肾病的可能性极小。曾有研究指出,肾功能受损、高血压、蛋白尿和间质纤维化是IgA肾病预后不良的预测因子[13]。尿蛋白水平是临床常用的预测疾病进展、评估疾病活动性及预后的参数,与肾功能不全程度有一定的相关性[14]。与本研究类似,陈香美等[15]研究显示尿蛋白定量与血肌酐及肌酐清除率有关。另有研究表明,IgA肾病患者24 h尿蛋白定量>1 g是进展至CKD的独立危险因素[16]。另外一项包含506例IgA肾病患者的队列研究显示,尿蛋白定量>3 g/d的IgA肾病患者进展至终末期肾脏病的风险高于尿蛋白定量<1 g/d的患者[17]。
本研究为单中心、回顾性研究,仅收集了肾活检时患者的临床及病理资料,没有进行队列随访研究,无法明确基线指标与肾功能进展的因果关系。因此,未来还需要开展样本量更大、随访时间更长的多中心研究进一步证实研究结论。本研究探讨IgA肾病临床特征及肾功能的关系,结果表明随着IgA肾病进展,患者尿蛋白和血尿酸升高,肾功能变差,研究结果对IgA肾病肾脏预后评估方面有一定的临床价值。