急性心肌炎是心肌的急性炎症性疾病,以急性发热、胸痛为主要临床表现,重者可出现恶性心律失常甚至猝死。急性心肌炎以病毒感染最常见[1]。本文报道一例酷似AMI的恙虫病感染致急性心肌炎病例,以期为临床急性心肌炎的治疗提供借鉴。
病例资料
一、主诉、病史及体格检查
患者男,50岁。因发热3 d,胸闷痛8 h于2021年7月8日入院。患者3 d前无明显诱因出现发热,伴头痛、肌肉酸痛,最高温度38.5℃,自行口服退热药后退热。入院当天凌晨再次出现发热,伴头痛、肌肉酸痛,自行口服安乃近后退热,2 h后患者出现胸闷痛,位于胸前区,呈压缩感,伴出汗,持续不缓解,遂至我院急诊就诊。体格检查示体温37℃,心、肺、腹未见异常。AST 113 U/L,超敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.26 μg/L,肌酸激酶512 U/L,CK-MB 39.9 U/L;N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 1698 pg/L,见表1。血常规、肾功能、凝血功能正常。心电图提示V1、V2、V3导联ST段抬高,见图1。诊断AMI待排,遂行急诊冠状动脉造影检查,造影提示冠状动脉未见狭窄及阻塞病变,见图2,拟诊急性心肌炎?收入院。既往有吸烟史。
表1 酷似AMI的恙虫病感染致急性心肌炎患者入院后主要实验室指标变化 |
| 时 间 | 白细胞/ （×109/L） | 中性粒细胞/ （×109/L） | 淋巴细胞/ （×109/L） | hs-cTnI/ （μg/L） | CK-MB/ （U/L） | NT-proBNP/ （pg/L） |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 入院第1日 | 7.65 | 4.49 | 2.65 | 12.26 | 39.90 | 1698.00 |
| 入院第2日 | 8.94 | 5.59 | 2.71 | 2.78 | 36.00 | 2238.00 |
| 入院第4日 | 10.47 | 4.51 | 5.65 | 0.73 | 14.00 | 1477.00 |
| 入院第8日 | 8.17 | 2.83 | 4.53 | 0.04 | 10.00 | 72.00 |
二、实验室及辅助检查
入院后查血红蛋白、生化、肝功能正常。呼吸道副流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道流感病毒、呼吸道腺病毒、登革热病毒抗原、柯萨奇病毒抗体二项、肥达反应、外-斐反应、结合杆菌抗体、2次新型冠状病毒核酸检测、单纯疱疹病毒IgM抗体定量检测等均未见异常。血培养阴性。颅脑+胸部CT示头颅CT平扫未见病变;右肺中叶内段及左肺上叶尖后段小结节,双肺炎症。入院后予奥司他韦抗病毒,头孢曲松（2 g静脉滴注,每日1次）抗感染,注射用维生素C（4 g静脉滴注,每日1次）及曲美他嗪营养心肌、人Ig（10 g静脉滴注,每日1次）等治疗。2 d后患者胸痛消失,出现间断发热,最高体温40℃,发热时伴头痛剧烈,未出现咳嗽咯痰,无恶心呕吐、腹泻腹痛等不适。再次复查胸部CT提示双肺感染性病变较前明显增多,加用左氧氟沙星（0.5 g静脉滴注,每日1次）治疗,以该方案治疗3 d后,患者最高体温未见明显下降,头痛伴发热症状未缓解并出现腰痛。由于患者发热原因未明确,遂外送患者血液标本行基因组测序,回报结果为东方立克次体,经过详细查体发现患者包皮褶皱内侧见椭圆形、大小为0.3 cm×0.6 cm的溃疡形成。
三、 诊断和治疗
根据以上检查诊断为恙虫病感染、急性心肌炎、肺部感染,改用多西环素0.1 g,每日2次治疗,患者体温下降至正常,头痛及腰痛症状明显缓解出院,随访1个月无异常。
讨论
急性心肌炎是由感染性（病毒、细菌、螺旋体等）、非感染性（药物或毒物、结缔组织等）因素引起心肌局部或弥漫性炎症性病变[2-3]。病毒感染多见,其中,柯萨奇病毒为引起心肌炎最常见的病毒。其发病人群以青年人为主,临床表现轻重不一,轻者可无症状或仅部分出现心悸、胸闷痛、发热等临床表现,重者可并发各类心律失常,心源性休克甚至猝死[4]。心肌炎的心电图表现以非特异性ST-T改变（ST段压低和T波倒置）为主,部分可出现异常Q波、ST段呈损伤型抬高等[5]。由于部分急性心肌炎和AMI有相似的临床特点,如胸痛、心肌酶升高、心电图改变,但两者治疗及预后则完全不同,当鉴别困难时,需借助冠状动脉造影检查[6⇓-8]。
恙虫病又称丛林斑疹伤寒,是由恙虫病立克次体引起的一种急性疫源性传染病。恙虫病多以发热起病,恙螨幼虫叮咬引起的焦痂或溃疡面是恙虫病感染的临床特征性表现[9-10]。但恙螨常侵袭人体会阴或腋窝等隐蔽处,且叮咬处无痛痒感觉,直径多为4~10 mm,临床中查体很容易被忽略[11]。外-斐反应是诊断恙虫病的常用方法,由于检测时间的关系,外-斐反应在发病第1周的阳性率据报道仅为26.5%[12]。恙虫病感染可导致多个系统损伤,2个或以上器官系统损害的发生率为89.1%,其中,肺为最常见的受损靶器官,而心脏损害可增加患者死亡风险[13-14]。恙虫病感染基本病理变化为局灶性或播散性血管炎,如果没有及时治疗,感染将会累及各大系统,其心肌损害主要以心肌弥漫间质性炎症病变为主,亦常累及心脏传导系统和心外膜,使心肌酶发生动态改变,心电图出现损伤性ST-T改变[15⇓-17]。由于恙虫病感染的临床表现缺乏特异性,临床常易出现误诊或漏诊。国外研究显示恙虫病误诊率高达71.4%[18]。恙虫病感染致发热在临床疾病中属于不明原因发热范畴,通常患者多在应用常规抗菌药物治疗效果欠佳后,再次反复分析病情或应用多西环素等诊断性治疗后确诊[19]。
本例患者以发热伴胸痛入院,由于胸痛剧烈,且心电图提示ST段抬高,肌钙蛋白升高明显,根据文献[20]第四版“心肌梗死全球定义”的标准,诊断为AMI,遂紧急行冠状动脉造影检查评估冠状动脉病变,在排除冠状动脉问题后,拟诊急性心肌炎收住治疗,治疗后患者住院期间胸痛虽然缓解,但仍反复出现不明原因高热,伴头痛、腰痛,复查肺部CT提示病灶部位明显加重,最后经基因检测诊断为恙虫病立克次体。本例提示,当临床遇到不明原因发热,胸痛伴肌钙蛋白升高的患者,排除冠状动脉病变,经常规抗心肌炎治疗病情不缓解时,需详细询问病史,细心查体,警惕恙虫病感染。