对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2018年1月至2020年6月在本院及广东医科大学附属医院就诊的NMIBC患者的临床资料。纳入标准：①术前影像学检查如泌尿系统彩色多普勒超声（彩超）、盆腔MRI、CT尿路成像（CTU）或膀胱镜结果疑诊为NMIBC的患者,且肿瘤大小≤2 cm;②术前临床TNM分期为Ta~T1N0M0期,术前影像学检查排除远处转移;③首次接受手术治疗。排除标准：①心肺功能差,无法耐受麻醉和手术;②凝血功能障碍;③下肢功能障碍,无法摆放截石位或者膀胱肿瘤位于膀胱镜的视野盲区。根据上述标准,共选择60例患者,根据手术方案分为2组,其中膀胱癌基底注水后经尿道行双极等离子逆行EEBT 30例（EEBT组）,常规经尿道行双极等离子TURBT 30例（TURBT组）。本研究经东莞市茶山医院医学伦理委员会批准,患者及其家属均已签署知情同意书。
二、手术方法
患者取截石位,行腰部麻醉或硬膜外阻滞后,直视下置入电切镜,观察膀胱肿瘤的位置、大小、形态、数目以及与输尿管开口的关系。采用珠海司迈科技有限公司的等离子电切能量平台系统,电切功率180~220 W,电凝功率80~120 W。
1. EEBT组
自制黏膜下注射长针,5F输尿管导管前端接12F针头,尾端接注射器,采用膀胱镜在距离肿瘤基底部1 cm处注射约5 mL灭菌注射用水,深度达膀胱基底黏膜下层和浅肌层,在肿瘤基底部周围形成直径1 cm的丘状隆起（图1A）。在距肿瘤基底部0.5 cm处,用等离子电切襻逆行剥离肿瘤,深度达到浅肌层,浅肌层的标志为条索状交叉排列的肌纤维（图1B）,逐步将肿瘤整块完整剜除（图1C、D）。剜除过程如有出血可用电凝止血,同时控制冲洗过程的水压及流速,避免膀胱过度充盈而穿孔,剜除完毕后采用电切环将肿瘤组织整块从外鞘内钩出,如肿瘤组织较大,可将肿瘤组织切割成2块后取出,但是不宜切碎肿瘤,此外在基底部和黏膜边缘各取2块组织送检。如果肿瘤距离输尿管口较近,预估剜除的范围包含输尿管口,可以先在患侧输尿管中预留斑马导丝,以免剜除后难以寻找管口,然后再经尿道置入电切镜进行肿瘤剜除,剜除完毕后再根据患者术后情况决定是否留置双J管,以预防出现输尿管口狭窄。
2. TURBT组
按传统方法用等离子电切襻从肿瘤表面向基底部逐步切除肿瘤,直至膀胱浅肌层,肿瘤组织和肿瘤基底单独切除送检,同时在基底部和黏膜边缘各取2块组织送检。
3. 术后处理
2组患者术后均留置20F三腔尿管,在术后即刻予吡柔比星40 mg溶解于灭菌注射用水50 mL行膀胱灌注化学治疗,膀胱内药物保留30 min,如果出现膀胱穿孔或术后严重血尿则延期行膀胱灌注化学治疗。术后膀胱灌注化学治疗,每周1次,连续8周,后改为每月1次,连续10次,整个疗程维持1年。
三、观察指标和随访
记录2组的肿瘤大小、数目、位置、手术时间,术中是否出现闭孔神经反射、膀胱穿孔,病理科医师对标本的满意度,术后留置尿管时间、住院时间以及术后复发情况等指标。病理科医师对标本的满意度指单独咨询2位病理科医师,当两者都对病理标本满意时,定义为满意,如果其中1位或者2位均不满意,则定义为不满意。对于首次电切肿瘤不完全、标本内无肌层、T1期肿瘤推荐术后2~6周再次行TURBT。术后前2年每3个月复查1次膀胱镜,2年后每6个月复查1次膀胱镜。复查膀胱镜时,发现可疑的部位,即进行电切后送病理检查。
四、统计学处理
采用 SPSS 14.0处理数据。计量资料均符合正态分布,以 $\bar{x}±s$ 表示,组间比较采用t检验;计数资料以例（%）表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P < 0.05 为差异有统计学意义。
结果
一、EEBT组和TURBT组NMIBC患者的基线资料比较
2组患者的性别构成、年龄、肿瘤大小、肿瘤位置、单发或多发肿瘤比例、术前合并其他疾病等比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 EEBT组和TURBT组NMIBC患者的基本资料比较 |
| 项 目 | EEBT组（30例） | TURBT组（30例） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性/例（%） | 16（53） | 13（43） | 0.601 | 0.438 |
| 年龄/岁 | 53.5±7.6 | 53.2±8.2 | 0.142 | 0.889 |
| 肿瘤位置/例（%） | 0.373 | 0.985 | ||
| 顶部 | 1（3） | 1（3） | ||
| 前壁 | 1（3） | 2（7） | ||
| 侧壁 | 13（43） | 13（43） | ||
| 三角区 | 13（43） | 12（40） | ||
| 离输尿管口< 1 cm | 2（7） | 2（7） | ||
| 肿瘤数量/例（%） | 0.417 | 0.519 | ||
| 单发 | 25（83） | 23（77） | ||
| 多发（≥2个） | 5（17） | 7（23） | ||
| 肿瘤大小/cm | 1.8±0.3 | 1.7±0.3 | 1.267 | 0.210 |
| 术前合并其他疾病/例（%） | 13（43） | 15（50） | 0.268 | 0.605 |
二、EEBT组和TURBT组NMIBC患者的围术期情况比较
所有手术均顺利完成。与TURBT组相比,EEBT组术中出血量较少、闭孔神经反射发生率较低,术后留置尿管时间及住院时间均较短（P均<0.05）,但EEBT组的手术时间长于TURBT组（P < 0.05）。EEBT组无发生膀胱穿孔者, TURBT组3例发生膀胱穿孔,组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）,见表2。
表2 EEBT组和TURBT组NMIBC患者的围术期情况比较 |
| 项 目 | EEBT组（30例） | TURBT组（30例） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 手术时间/min | 42.6±3.2 | 35.5±2.8 | 9.094 | <0.001 |
| 术中出血量/mL | 9.3±2.5 | 12.1±3.1 | 3.803 | <0.001 |
| 闭孔神经反射/例（%） | 1（3） | 8（27） | - | 0.026a |
| 膀胱穿孔/例（%） | 0（0） | 3（10） | - | 0.237a |
| 留置尿管时间/d | 3.7±1.1 | 5.1±1.2 | 5.033 | <0.001 |
| 住院时间/d | 5.9±1.0 | 7.1±1.3 | 3.898 | <0.001 |
注：aFisher 确切概率法。 |
三、EEBT组和TURBT组NMIBC患者的病理诊断及病理医师对标本的满意度比较
表3 EEBT组和TURBT组NMIBC患者的病理诊断及病理医师对标本的满意度比较[例（%）] |
| 项 目 | EEBT组（30例） | TURBT组（30例） | χ2/t值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 标本满意度 | 30（100） | 22（73） | - | 0.005a |
| 标本见膀胱逼尿肌组织 | 30（100） | 24（80） | - | 0.024a |
| 术后病理分级 | 0.373 | 0.542 | ||
| 低级别 | 22（73） | 24（80） | ||
| 高级别 | 8（27） | 6（20） | ||
| 术后病理T分期 | 0.069 | 0.793 | ||
| Ta | 13（43） | 12（40） | ||
| T1 | 17（57） | 18（60） |
注：aFisher 确切概率法。 |
四、EEBT组和TURBT组NMIBC患者的术后复发率比较
所有患者在随访期内均未见远处转移。2组患者在术后6个月的复发率比较差异无统计学意义（P = 0.492）。TURBT组在1年内有8例（26.7%）患者出现复发,而EEBT组仅有1例（3%）患者出现复发,TURBT组的复发率高于EEBT组（P = 0.028）。
讨论
国内外文献有采用不同能量器械进行EEBT的报道。Ukai等（2000年）采用J形针状电极高频电刀成功行EEBT。Saito等（2001年）利用钬激光进行EEBT。国内也有学者用等离子电切和海博刀进行膀胱肿瘤整块切除[10]。本研究采用等离子电切术,与前述研究不同之处在于剜除前对肿瘤基底浅肌层注水。首先,膀胱肌层由于水垫的作用变厚,膀胱深浅肌层形成间隙而有利于肿瘤剜除,减少闭孔神经反射的发生。而且在剜除的过程中,在水垫的指引下可以有效预防膀胱穿孔[11]。本研究中EEBT组无患者发生膀胱穿孔,TURBT组有3例患者出现膀胱穿孔;EEBT组有1例出现闭孔神经反射,TURBT组有8例出现闭孔神经反射。其次,基底注水后膀胱肿瘤剜除在无血管平面的深浅肌层之间进行,可减少术中出血,避免出现由于电凝改变病理分期,而且剜除的病理标本完整,有利于病理医师做出准确的病理诊断[12]。值得注意的是,由于需要完整取出标本,入组的膀胱肿瘤的直径不宜过大,如果肿瘤标本取出困难,可在剜除完毕后,将肿瘤组织切成2块,再分次取出,但是不宜将肿瘤组织切碎,以免破坏肿瘤肌层。本研究中,EEBT组30例术后病理标本均见膀胱逼尿肌组织,未见肿瘤组织浸润肌层,病理医师对标本的满意度达到100%;而TURBT组术后病理标本中有6例不含膀胱肌层组织,所送标本碎乱,无法准确判断,病理医师对所送的标本满意度仅为73%,组间比较差异有统计学意义。此外,基底注水后浅肌层和深肌层被水垫分开,出血少,术野清晰,更容易将肿瘤彻底剜除,而且剜除术避免切碎肿瘤组织,减少肿瘤细胞在膀胱内播散和种植,降低了膀胱肿瘤的腔内复发率。本研究中,EEBT组的术中出血和住院时间均优于TURBT组,且术后1年内TURBT组有8例复发而EEBT组有1例复发。
本研究所报道的膀胱肿瘤剜除技术要点有以下几个方面：①注射长针的制作,5F的输尿管导管前端接12F针头,尾端接注射器;②注射灭菌用水注射点位于距肿瘤基底1 cm的膀胱黏膜下层和肌层,使肿瘤基底隆起;③根据肿瘤位置将电切襻调整不同角度,以利于剜除;④根据肿瘤情况调整体位,患者可采取臀高脚低位、斜位等体位,以利于手术操作;⑤ 逆行剜除,打开膀胱基底部的黏膜后,利用电切环的推挤力量,显露肿瘤基底部,钝性加锐性游离,充分显露肿瘤基底水扩张的平面,有利于精准切割;⑥肿瘤尽量整块由鞘内勾出,不宜切碎肿瘤,即使需要切开也要保留基底部的完整,且不要将肿瘤直接从尿道拖出,防止肿瘤尿道种植;⑦术后即刻行膀胱灌注化学治疗。
综上所述,基底注水后逆行EEBT治疗NMIBC具有出血少、恢复快、1年内肿瘤复发率低的优势,同时剜除标本完整,有利于病理分期。由于双极等离子电切设备在基层医院已经普及,该手术方式可以利用原有设备和技术在基层医院开展。本研究不足之处在于回顾性研究的病例数较少,随访时间较短,后续将进一步扩大病例数和进行多中心的前瞻性研究,以进一步明确该术式的优势。