医院内感染指患者在医院内获得的感染,除在住院期间发生的感染外,还包括在医院内获得而出院后发生的感染以及医院工作人员在院内获得的感染,但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。监测医院内感染病原菌是医院感染管理的一项重要工作。引起医院内感染的病原菌繁多、复杂,且会由于地域差异、医院等级不同、时间推移等差异,耐药情况也会发生变化。本研究对综合性医院医院内感染患者的病原菌相关监测资料进行统计分析,旨在了解医院内感染病原菌的分布、变迁及其耐药性,为临床合理使用抗菌药物、救治医院内感染患者提供参考依据。
材料与方法
一、标本来源
选取2016年1月至2019年7月暨南大学附属第一医院住院患者检出的医院内感染病原菌为研究对象,剔除复核后不符合《医院感染诊断标准（试行）》者、未培养出阳性病原菌者、未做病原菌培养者、不符合医院内感染病原学诊断者、资料不完整者,最终纳入289株病原菌。同一患者相同部位分离出的同种临床菌视为同一菌株,不重复计入统计范围。
二、细菌的鉴定与分类
使用法国梅利埃全自动微生物鉴定及药物敏感性（药敏）分析系统进行药敏实验。严格按照第4版《全国临床检验操作规程》及仪器说明书操作,参照检测当年的美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准判断药敏结果。质控菌株为大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC25923）。对3种及以上抗菌药物耐药的细菌判定为多重耐药菌（MDRO）。
三、数据分析
使用WHONET 5.6软件,统计病原菌菌种构成、标本来源与送检科室构成,以及病原菌对临床主要抗菌药物的耐药性。药敏折点及抗菌药物选择采用2020年CLSI文件标准。
四、统计学处理
采用SPSS 26.0分析数据,计数资料以株（%或构成比）表示,组间比较采用χ2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、医院内感染病原菌分析
1. 医院内感染病原菌构成
2016年1月至2019年7月检出医院内感染病原菌共289株,其中革兰阴性杆菌214株,占74.05%;革兰阳性球菌49株,占16.96%;真菌24株,占8.30%;革兰阳性杆菌2株,占0.69%;未监测到革兰阴性球菌。革兰阳性球菌中,MDRO 27株,占55.10%;革兰阴性杆菌中,MDRO 116株,占54.21%。MDRO在革兰阳性球菌及革兰阴性杆菌中所占比例比较差异无统计学意义（χ2 =0.013,P > 0.05）。检出量排前3位的菌株分别为鲍曼不动杆菌95株（32.87%）、肺炎克雷伯菌40株（13.84%）、铜绿假单胞菌34株（11.76%）。2016年1月至2019年7月,鲍曼不动杆菌分别占26.83%、37.39%、35.37%、25.53%,肺炎克雷伯菌分别占4.88%、12.17%、13.41%、25.49%,铜绿假单胞菌分别占7.32%、14.78%、13.41%、5.88%。肺炎克雷伯菌所占比例逐年升高,于2019年成为医院内感染的首位病原菌,其所占比例较2016年增长超过4倍。
2. 医院内感染病原菌标本来源及科室构成
二、医院感染主要病原菌耐药性分析
1. 鲍曼不动杆菌耐药性分析
鲍曼不动杆菌中MDRO 85株（89.47%）,对妥布霉素的耐药率为85.06%。四环素类中,鲍曼不动杆菌对多西环素呈较高的耐药率,达92.21%,但对米诺环素及替加环素耐药率较低,尤其是替加环素的耐药率仅有2.44%,与多黏菌素耐药率相同。鲍曼不动杆菌对青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素、碳青霉烯类呈高耐药率,均在90.00%以上,部分达100.00%耐药,仅对头孢哌酮钠舒巴坦钠有73.63%的耐药率。在2016至2018年,鲍曼不动杆菌对环丙沙星耐药率呈先降后升的趋势,见表1。
表1 鲍曼不动杆菌耐药菌株及其耐药率变迁情况 [耐药株数/总株数（耐药率/%）] |
| 抗菌药物 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 合 计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 多西环素 | 6/6（100.00） | 27/30（90.00） | 28/29（96.55） | 10/12（83.33） | 71/77（92.21） |
| 米诺环素 | - | - | 17/29（58.62） | 6/12（50.00） | 23/41（56.10） |
| 多黏菌素 | - | - | 1/29（3.45） | 0/12（0） | 1/41（2.44） |
| 替加环素 | - | - | 1/29（3.45） | 0/12（0） | 1/41（2.44） |
| 哌拉西林他唑巴坦 | 7/7（100.00） | 6/6（100.00） | 26/27（96.30） | 10/12（83.33） | 49/52（94.23） |
| 头孢地尼 | 11/11（100.00） | 40/40（100.00） | 27/27（100.00） | 11/11（100.00） | 89/89（100.00） |
| 头孢克肟 | 11/11（100.00） | 41/42（97.62） | 27/27（100.00） | 12/12（100.00） | 91/92（98.91） |
| 头孢他啶 | 11/11（100.00） | 36/40（90.00） | 28/29（96.55） | 10/12（83.33） | 85/92（92.39） |
| 头孢哌酮钠舒巴坦钠 | 11/11（100.00） | 33/41（80.49） | 16/27（59.26） | 7/12（58.33） | 67/91（73.63） |
| 头孢吡肟 | 11/11（100.00） | 40/43（93.00） | 23/25（92.00） | 10/12（83.33） | 84/91（92.31） |
| 亚胺培南 | 11/11（100.00） | 35/41（85.37） | 28/29（96.55） | 10/12（83.33） | 84/93（90.32） |
| 美罗培南 | 11/11（100.00） | 33/38（86.84） | 28/29（96.55） | 10/12（83.33） | 82/90（91.11） |
| 环丙沙星 | 11/11（100.00） | 38/42（90.48） | 28/29（96.55） | 10/12（83.33） | 87/94（92.55） |
| 妥布霉素 | 10/11（90.91） | 31/36（86.11） | 23/28（82.14） | 10/12（83.33） | 74/82（90.24） |
注：-为该年份未进行该药物的敏感性测试。 |
2. 肺炎克雷伯菌耐药性分析
肺炎克雷伯菌中MDRO 20株（50%）。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类中的阿米卡星呈较低的耐药率,为28.57%;对妥布霉素的耐药率在50.00%以上;对四环素类中替加环素耐药率较低,为5.00%。肺炎克雷伯菌在头孢菌素中的耐药率变化较大,耐药率最低的为头孢哌酮钠舒巴坦钠（62.16%）,最高的为头孢吡肟（77.50%）,对头孢菌素类药物的耐药率大部分呈逐年升高的趋势。对于碳青霉烯类,肺炎克雷伯菌的耐药率约为50.00%。此外,肺炎克雷伯菌对哌拉西林他唑巴坦、复方磺胺甲噁唑耐药率均约为50.00%,见表2。
表2 肺炎克雷伯菌耐药菌株及其耐药率变迁情况[耐药株数/总株数（耐药率/%）] |
| 抗菌药物 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 多西环素 | - | 4/8（50.00） | 6/11（54.55） | 10/13（76.92） | 20/32（62.50） |
| 替加环素 | - | - | 0/10（0） | 1/10（10.00） | 1/20（5.00） |
| 复方磺胺甲唑 | 1/2（50.00） | 5/13（38.46） | 3/11（27.27） | 13/13（100.00） | 22/39（56.41） |
| 哌拉西林他唑巴坦 | 1/2（50.00） | 2/12（16.67） | 6/11（54.55） | 11/13（84.62） | 20/38（52.63） |
| 头孢他啶 | 1/2（50.00） | 7/12（58.33） | 8/11（72.73） | 11/13（84.62） | 27/38（71.05） |
| 头孢哌酮钠舒巴坦钠 | 1/2（50.00） | 6/11（54.55） | 4/11（36.36） | 12/13（92.31） | 23/37（62.16） |
| 头孢吡肟 | 1/2（50.00） | 9/14（64.29） | 9/11（81.82） | 12/13（92.31） | 31/40（77.50） |
| 亚胺培南 | 1/2（50.00） | 3/14（21.43） | 5/11（45.45） | 11/13（84.62） | 20/40（50.00） |
| 美罗培南 | 1/2（50.00） | 4/14（28.57） | 5/11（45.45） | 11/13（84.62） | 21/40（52.50） |
| 环丙沙星 | 1/2（50.00） | 7/14（50.00） | 5/11（45.45） | 13/13（100.00） | 26/40（65.00） |
| 妥布霉素 | 1/2（50.00） | 4/11（36.36） | 5/11（45.45） | 9/13（69.23） | 19/37（51.35） |
| 阿米卡星 | 1/2（50.00） | 2/12（16.67） | 1/10（10.00） | 6/11（54.55） | 10/35（28.57） |
注：-为该年份未进行该药物的敏感性测试。 |
3. 铜绿假单胞菌耐药性分析
铜绿假单胞菌中MDRO 8株（23.53%）。铜绿假单胞菌对氨基糖苷类耐药率较低;对妥布霉素、阿米卡星的耐药率分别为20.69%、7.14%。但对四环素中的多西环素则呈高耐药率,达95.83%。对多黏菌素的耐药率则为8.33%。铜绿假单胞菌对一代、二代头孢菌素耐药率高达100.00%,对三代及四代头孢菌素耐药率为16.67%~30.30%。铜绿假单胞菌对碳青霉烯类在前3年保持相对稳定的耐药率,但在2019年出现明显的耐药情况,见表3。
表3 铜绿假单胞菌耐药菌株及其耐药率变迁情况[耐药株数/总株数（耐药率/%）] |
| 抗菌药物 | 2016年 | 2017年 | 2018年 | 2019年 | 合计 |
|---|---|---|---|---|---|
| 多西环素 | 2/2（100.00） | 8/8（100.00） | 10/11（90.91） | 3/3（100.00） | 23/24（95.83） |
| 多黏菌素 | - | - | 1/9（11.11） | 0/3（0） | 1/12（8.33） |
| 哌拉西林他唑巴坦 | 0/3（0） | 6/17（35.29） | 1/9（11.11） | 0/3（0） | 7/32（21.88） |
| 头孢唑林 | 3/3（100.00） | 16/16（100.00） | - | - | 19/19（100.00） |
| 头孢呋辛 | 3/3（100.00） | 17/17（100.00） | - | - | 20/20（100.00） |
| 头孢他啶 | 0/2（0） | 4/14（28.57） | 2/11（18.18） | 0/3（0） | 6/30（20.00） |
| 头孢曲松钠 | 3/3（100.00） | 9/12（75.00） | 10/10（100.00） | 3/3（100.00） | 25/28（89.29） |
| 头孢哌酮钠舒巴坦钠 | 2/3（66.67） | 3/16（18.75） | 5/11（45.45） | 0/3（0） | 10/33（30.30） |
| 头孢吡肟 | 1/3（33.33） | 3/13（23.08） | 0/11（0） | 1/3（33.33） | 5/30（16.67） |
| 亚胺培南 | 1/3（33.33） | 8/17（47.06） | 5/11（45.45） | 3/3（100.00） | 17/34（50.00） |
| 美罗培南 | 1/3（33.33） | 7/17（41.18） | 4/11（36.36） | 3/3（100.00） | 15/34（44.12） |
| 环丙沙星 | 2/3（66.67） | 5/17（29.41） | 7/11（63.64） | 1/3（33.33） | 15/34（44.12） |
| 妥布霉素 | 0/3（0） | 2/12（16.67） | 3/11（27.27） | 1/3（33.33） | 6/29（20.69） |
| 阿米卡星 | 0/3（0） | 2/11（18.18） | 0/11（0） | 0/3（0） | 2/28（7.14） |
注：-为该年份未进行该药物的敏感性测试。 |
讨论
在20世纪50年代以前,医院内感染病原菌几乎均为革兰阳性球菌,但在70年代后,革兰阴性杆菌已经大幅度超越革兰阳性球菌,成为医院内感染最主要的病原菌[5]。本研究对2016至2019年综合性医院内感染耐药菌的分析显示,近4年医院内感染病原菌主要是革兰阴性杆菌（74.05%）,其比例远远超过革兰阳性球菌（16.96%）及真菌（8.30%）。2017年CHINET中国细菌耐药性监测数据显示,革兰阴性杆菌占70.8%,革兰阳性球菌占29.2%[6]。其比例与本研究数据基本一致。鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌是本研究中的主要病原菌,国内外多项研究也表明这三者在病原菌分布中占明显比重,尤其是在医院内感染患者的病原菌中,且耐药性逐年增加[7-8]。值得关注的是,该综合性医院监测到的肺炎克雷伯菌有逐年上升的趋势,在2019年的数据尚未足1年的情况下,肺炎克雷伯菌从2016年的4.88%升至2019年的25.49%,涨幅超过4倍。黄娅铃等[9]的荟萃分析指出,近年来克雷伯菌的检出率明显增多并成为最常见的病原菌之一。本研究在病原菌的标本来源调查中,下呼吸道分泌物、血液、尿液标本是前3位主要标本来源,本研究以下呼吸道感染居多,其次是败血症与泌尿系统感染,这与标本来源科室分布吻合,也与国内其他相关研究相一致[10-11]。
本研究中肺炎克雷伯菌多重耐药率达50%,对碳青霉烯类药物高于CHINET中国细菌耐药性监测网公布的数据,考虑与以下因素有关：一是研究数据来源于单一中心内感染患者。二是2019年的耐药率明显高于其他年份,导致总体耐药率的上升。
本研究还存在一定的局限性,因为2019年的纳入数据不满1年造成数据不完整,可能存在结果偏倚,因此在比较病原菌来源趋势及耐药率方面,侧重于2016至2018年的结果分析。2019年肺炎克雷伯菌检出数上升,仅半年的数据已超过2016年数据的4倍,应引起临床上的重视。
综上所述,医院内感染病原菌以革兰阴性杆菌为主,其中鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌耐药情况较为严重,其耐药性分析结果可为临床用药提供借鉴,引起临床对医院感染防控的重视。