WHO预测到2030年抑郁障碍将成为全球疾病负担的第一大原因[1]。由于抑郁障碍发病机制尚未明确，其防治形势尤为严峻，目前临床上已公认神经、内分泌和免疫系统与抑郁障碍的发生密切相关。作为开环甾体激素，脂溶性维生素D除具有调节钙磷代谢的经典功能外，还参与心血管、内分泌、免疫和神经系统的功能活动，其神经免疫调节作用与心理健康的关系也目益受到医学研究者的重视[2-3]。目前，关于抑郁障碍与维生素D之间的基础研究和临床研究尚处于起步阶段，尽管有研究报道抑郁障碍患者体内存在维生素D缺乏的情况，但是关于抑郁障碍与其他常见精神疾病患者体内维生素D水平的比较尚未见报道[4-5]。本文回顾性分析了本院精神心理科门诊精神疾病患者的临床数据，探讨了相关问题，以期对抑郁障碍的预防和治疗提供重要的数据参考。
对象与方法
一、研究对象
检索2018年1月至2020年12月本院精神心理科门诊系统数据库，收集接受了血清25-羟维生素D[25（OH）D]水平检测的1583例门诊患者的基本资料。纳入标准：① 未曾使用过精神心理科的专科药物；②符合《国际疾病分类》第10次修订本（ICD-10）抑郁发作及复发性抑郁障碍的诊断标准。排除标准：①严重肝肾疾病；②甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进或减退；③胃肠切除术后。本研究通过本院医学伦理委员会审批（批件号：2022K44-1）。
按病种将1583例患者分为抑郁障碍组、器质性精神障碍组、精神分裂症及其他妄想性障碍组（精神分裂症组）、双相情感障碍组、焦虑障碍组和睡眠障碍组。再进一步将抑郁障碍组划分亚组，根据性别将其分为男性组和女性组；根据年龄将其分为未成年组（< 18岁） 、成年组（18~59岁） 和老年组（≥ 60岁） 。
二、研究方法
采用化学免疫发光法检测患者的血清25（OH）D水平，取患者空腹静脉血4 mL，分离血清保存于-20℃冰箱，采用化学免疫发光法检测血清25（OH）D水平。参考值范围：①缺乏，25（OH）D <20 ng/mL；②不足，20 ng/mL≤25（OH）D < 30 ng/mL：③充足，30 ng/mL≤25（OH）D < 100 ng/mL；④过量，25（OH）D≥100 ng/mL。比较不同组患者的血清25（OH）D水平。
三、统计学处理
采用SPSS 25.0进行统计分析。符合正态分布或者近似正态分布的计量资料采用 $\bar{x}\pm s$ 表示，组间比较采用独立样本t检验（2组）或单因素方差分析（3组及以上）；3组以上数据间的两两比较采用LSD法。非正态分布数据用中位数（全距）表示，采用秩和检验比较。计数资料采用例（%）表示，组间比较采用Pearson χ2检验。由于抑郁障碍组与不同病种组间25（OH）D的平均水平比较受年龄和性别影响较大，故采用协方差分析各组间的水平差异。以上分析均采用检验水准α为0.05，双侧检验。
结果
一、抑郁障碍与其他常见精神疾病患者的性别和年龄资料
1583例患者中，抑郁障碍患者共625例（39.5%），年龄32.28（11~84）岁，其中男138例、女487例。各病种组间的性别比较差异有统计学意义（χ2 = 60.350，P < 0.001）；各病种组间的年龄比较差异也有统计意义（H = 194.984，P < 0.001）。见表1。
表1 抑郁障碍与其他常见精神疾病患者的性别与年龄比较 |
| 分 组 | 例数（%） | 男性/例 | 女性/例 | 年龄/岁 | 年龄中位数/岁 |
|---|---|---|---|---|---|
| 抑郁障碍组 | 625（39.5） | 138 | 487 | 11~84 | 32.28 |
| 双相障碍组 | 334（21.1） | 113 | 221 | 10~82 | 24.68 |
| 器质性精神障碍组 | 40（2.5） | 19 | 21 | 10~88 | 44.47 |
| 精神分裂症组 | 198（12.5） | 94 | 104 | 9~75 | 31.60 |
| 焦虑障碍组 | 275（17.4） | 98 | 177 | 8~86 | 40.51 |
| 睡眠障碍组 | 111（7.0）0 | 45 | 66 | 13~81 | 39.40 |
二、抑郁障碍与其他常见精神疾病患者的血清25（OH）D水平比较
各病种组患者的血清25（OH）D水平比较差异有统计学意义（F = 3.678，P = 0.003）。继续对校正后各病种组患者的血清25（OH）D水平进行两两比较，抑郁障碍组的血清25（OH）D水平稍高于双相情感障碍组，但比较差异无统计学意义（P = 0.691）；抑郁障碍组及双相情感障碍组的血清25（OH）D水平低于其他病种组，其中抑郁障碍组与精神分裂症组及睡眠障碍组比较差异有统计学意义（P = 0.030、P < 0.001）。见表2、3。由于精神心理科各病种的男女患病率差别大，本研究的数据在一定程度上反映了本地综合医院门诊患者各病种的占比特征，因此同时对校正前各病种组患者的血清25（OH）D水平进行两两比较（LSD法），结果提示心境障碍（抑郁障碍及双相情感障碍）患者的总体25（OH）D水平均低于其他病种患者（P均< 0.05），见表3。
表2 各种精神疾病患者的血清25（OH）D水平校正前与校正后数值 单位：ng/mL |
| 分 组 | 校正前血清 25（OH）D水平 | 校正后血清 25（OH）D水平 |
|---|---|---|
| 抑郁障碍组 | 19.52±0.27 | 19.88±0.26 |
| 双相情感障碍组 | 18.80±0.35 | 19.70±0.36 |
| 器质性精神障碍组 | 21.78±1.24 | 19.95±1.02 |
| 精神分裂症组 | 21.35±0.50 | 21.03±0.46 |
| 焦虑障碍组 | 21.31±0.13 | 20.30±0.39 |
| 睡眠障碍组 | 23.34±0.71 | 23.31±0.61 |
表3 各种精神疾病患者的血清25（OH）D水平校正性别、年龄后两两比较情况（LSD法） |
| 分 组 | 例数 | 双相情感障碍组 | 器质性精神障碍组 | 精神分裂症组 | 焦虑障碍组 | 睡眠障碍组 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| SE | P两两 | SE | P两两 | SE | P两两 | SE | P两两 | SE | P两两 | ||
| 抑郁障碍组 | 625 | 0.442 | 0.691 | 1.053 | 0.945 | 0.528 | 0.030 | 0.473 | 0.373 | 0.665 | <0.001 |
| 双相情感障碍组 | 334 | 1.090 | 0.820 | 0.579 | 0.022 | 0.547 | 0.275 | 0.718 | <0.001 | ||
| 器质性精神障碍组 | 40 | 1.115 | 0.334 | 1.081 | 0.747 | 1.178 | 0.045 | ||||
| 精神分裂症组 | 198 | 0.547 | 0.275 | 0.718 | <0.001 | ||||||
| 焦虑障碍组 | 275 | 0.718 | 0.005 | ||||||||
| 睡眠障碍组 | 111 | ||||||||||
三、抑郁障碍患者的血清25（OH）D水平分布以及不同性别和年龄段患者的血清25（OH）D水平比较
625例抑郁障碍患者中男138例（22.1%）、女487（77.9%），血清 25 （OH） D水平缺乏348例（55.7%）、不足231例（37.0%）、充足46例（7.4%）。女性患者的血清25（OH）D水平[（18.78± 6.44）ng/mL]低于男性患者[（22.11±6.69） ng/mL]（P < 0.001）。未成年组患者89例（14.2%）、成年组患者491例（78.6%）、老年组患者45例（7.2%），3组血清25（OH）D 水平比较差异有统计学意义（F = 17.428，P < 0.001）；继续进行两两比较，未成年患者的血清25（OH）D水平与成年患者比较差异无统计学意义（P = 0.074），但与老年患者比较差异有统计学意义（P均< 0.001），成年患者与老年患者比较差异也有统计学意义（P =0.001）。见表4。
表4 抑郁障碍患者不同年龄段的血清25（OH）D水平比较 |
| 分 组 | 例数（%） | 血清25（OH）D /（ng/mL） | P值组间 | P值两两 |
|---|---|---|---|---|
| 未成年组 成年组 老年组 | 89（14.2） 491（78.6） 45（7.2） | 18.10±5.19 19.46±6.77 22.93±6.63 | <0.001 | 0.074a 0.001b <0.001c |
注：a未成年组与成年组两两比较， b成年组与老年组两两比较， c未成年组与老年组两两比较。 |
讨论
本研究结果显示，1583例中以抑郁障碍和双相情感障碍患者居多，各占39.5%和21.1%。抑郁障碍与双相情感障碍是综合医院精神心理科常见的精神疾病，两者均属于心境障碍，抑郁障碍患者的血清25（OH）D水平稍高于双相情感障碍患者，但比较差异无统计学意义；而抑郁障碍患者的血清25（OH）D水平低于精神分裂症和睡眠障碍患者，比较差异均有统计学意义。本研究显示，相对于精神分裂症患者，心境障碍患者的血清25（OH）D水平较低，与目前主流认为的精神分裂症与抑郁障碍发病机制不同相符合，推测25（OH）D与情绪症状而非精神病性症状相关，或在抑郁发作的发生机制中扮演重要角色[6-7]。有研究表明，维生素D是一种神经活性类固醇，在调节神经免疫、抗氧化剂产生以及各种神经营养因子在神经递质的表达中起关键作用，并参与抑郁障碍的发病过程[8]。另外，心境障碍患者的血清25（OH）D水平总体低于其他常见精神疾病患者，推测与前者的睡眠和进食模式受情绪影响发生了改变有关[9]。人体主要通过暴露于波长290~315 nm的紫外线中来将皮肤中的7-脱氢胆固醇转化为维生素D3。心境障碍患者发病时，尤其是抑郁症状发作时，患者的户外活动减少、进食减少，均影响维生素D的内外源性吸收。然而，抑郁障碍是继发于情绪症状，即由外出活动和食欲减少等间接引起?还是维生素D缺乏增加了抑郁障碍的患病风险?尚需进一步探讨[10⇓-12]。
本研究结果显示抑郁障碍女性患者的血清25（OH）D水平低于男性患者，这与国外报道一致[15]。可能原因有： ①女性患者户外日晒相对较少、使用防晒产品等，均会影响皮肤有效合成维生素D3；②女性本身对体形较为关注，或会采取主动节食、控制饮食结构等方式，从而减少了维生素D的摄入量；③女性抑郁障碍患者的认知症状与血清25（OH）D低水平有关[16]。抑郁障碍未成年患者与成年患者的血清25（OH）D水平均低于老年患者，提示抑郁障碍患者维生素D水平或随年龄增长而升高，分析原因可能与未成年人及成年人面临的学习压力与工作压力较大有关， 血清25（OH）D水平与慢性应激有关[17]。老年患者血清25（OH）D水平较高与退休后社会压力降低，加上户外活动和阳光照射时间相对较长有关[18]。维生素D可通过预防对氧化应激的不利影响来改善学习和记忆障碍， 因此补充维生素D对青少年女性患者的抑郁症状是有益的[14,19]。
综上所述，未用药抑郁障碍患者的血清25（OH）D水平接近双相情感障碍患者，低于精神分裂症、焦虑障碍等其他常见精神疾病患者，抑郁障碍患者中血清 25（OH）D缺乏和不足普遍，且在抑郁障碍群体中，更应该重视未成年/女性患者体内的维生素D水平，在临床工作中除了重点关注如泌乳素（与药物不良反应相关）、甲状腺激素（与排除诊断相关）、血钾（与营养状况相关）等传统精神科“重点”检验指标外，尚需要重视血清 25（OH）D水平，尤其是未成年/女性抑郁障碍患者，及时补充维生素D以改善其抑郁症状及减轻其躯体不适。另外，本研究为横断面研究，尽管无法推断因果关系，但仍能提示血清25（OH）D很可能在抑郁障碍起病、转归过程中起重要作用，且其对应的替代治疗方法经济、易获得、无害。因此后续可以在以下方面进一步探索：通过设计随机对照试验对正常对照组和病例组治疗后的血清25（OH）D水平进行比较；进一步对患者的病程、病情严重程度、转归、生活方式、营养饮食摄入量和季节等因素进行分析；监测光疗法（一种已知对季节性抑郁障碍有效的疗法）对患者血清维生素D水平的影响及两者对抑郁症状改善程度是否存在对应关系等[20]。期望今后能在克服设计局限的基础上进行更深入的研究。