病例资料
一、主诉、现病史及体格检查
患者男，69岁，因发热1周于2020年7月12日入住潍坊医学院附属医院呼吸科。患者1周前出现发热，多于午后及夜间出现，最高39℃，伴畏寒、咽痛不适、全身乏力，于当地医院应用哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗后无好转，遂来本院就诊。患者既往有“双下肢静脉曲张”病史30余年，否认有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、糖尿病病史。否认有肝炎、结核等传染病史，否认家族中有恶性肿瘤病史。
入院体格检查：体温36.7℃，脉搏110次/分，呼吸19次/分，血压127/74 mmHg（1 mmHg =0.133 kPa）。贫血貌，咽部充血。全身浅表淋巴结未触及肿大。心、肺未见异常。中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。足靴区色素沉着，双下肢轻度凹陷性水肿。
二、实验室及辅助检查
血红蛋白91 g/L，红细胞3.17×1012/L，白细胞22.51×109/L，血小板80×109/L，单核细胞13.6×109/L；CRP 70.8 mg/L；降钙素原0.021ng/mL；曲霉菌半乳甘露聚糖检测2.17；血小板抗体IgG弱阳性。淋巴细胞免疫分析（流式）CD8为40%，CD4/CD8为0.8。胸部CT：①双肺慢性炎症；②左侧管壁钙化灶。下肢静脉超声：双下肢小腿段大隐静脉曲张，左下肢肌间静脉内径增宽并血流缓慢。心脏彩色多普勒超声检查（彩超）：射血分数（EF）67%，升主动脉增宽，主动脉瓣反流（少量），左心室舒张功能减退（松弛型）。上腹部CT+肾脏平扫增强：①横结肠右上方脂肪内炎性病变；②右肾囊肿；③双下肺慢性炎症。入院后给予抗感染、止咳、祛痰、护胃等对症支持治疗，因血常规提示患者白细胞增多、贫血、血小板减少，考虑为血液系统疾病，于2020年7月18日转入潍坊医学院附属医院血液科。完善骨髓穿刺检查，骨髓涂片细胞形态学分析（图1A）：增生极度活跃，原始细胞约占有核细胞70%，胞体中等大小，边缘不规则，胞浆量少至中等，灰蓝色，胞核原形或不规则形，核染色质疏松，部分可见扭曲折叠，部分原始细胞可见空泡、拖尾现象或伪足突出；原始细胞过氧化物酶（POX）染色阳性率57%。外周血涂片细胞形态学分析：原始细胞约33%，形态同骨髓，诊断为急性单核细胞白血病（AML-M5）。骨髓流式细胞学分析：表达CD117、CD34、CD38、CD33、CD13、CD123、人白细胞DR抗原（HLA-DR），少部分表达CD56，弱表达髓过氧化物酶（MPO），不表达CD7、CD15、CD64、CD11b、CD22、CD5、CD2、CD20、CD19、CD10、CD4、CD14、CD36、CD9、TDT、cCD79a、cCD3、mCD3；幼稚单核细胞占有核细胞17.96%，表达CD38、CD33、CD64、CD13、CD123、CD36、HLA-DR，部分表达CD15、CD11b、CD14、CD9、CD56，弱表达CD4、MPO，不表达CD34、CD117、CD7、CD22、CD5、CD2、CD20、CD19、CD10、末端脱氧核苷酸转移酶（TDT）、cCD79a、cCD3、mCD3；异常浆样树突占有核细胞28.90%，表型为CD123++，HLA-DR+，CD303部分+，CD304+，CD7-，CD5-，CD2少部分+，CD4dim+，CD10部分+，CD56部分+，TDT-，表型异常。结论：标本中可见髓系原始细胞及幼稚单核细胞比例升高，分别占有核细胞28.62%和17.96%，符合AML表型；白血病细胞除表达髓系抗原外，伴CD56阳性，可作为微小残留病监测指标；除外AML伴重现性遗传学异常后，可考虑诊断为AML-M4/M5；另见一群异常浆样树突占有核细胞28.90%，表型异常；考虑同时为BPDCN。髓系白血病16种融合基因筛查：阴性。AML相关56个基因突变筛查：热点突变NRAS、PTPN11、NF1、RUNX1，与疾病可能相关的突变RUNX1，具体突变位置、类型及频率见表1、2。骨髓染色体核型分析：45,XY,-7[20]。
图1 一例BPDCN伴AML患者骨髓检查（瑞氏-吉姆萨染色，×1000）注：A可见原始胞体中等大小，边缘不规则，胞浆量少至中等，灰蓝色，胞核圆形或不规则形，核染色质疏松，部分可见扭曲折叠；B可见原始细胞中等大小，细胞核形状不规则，部分细胞可见空泡、拖尾现象或伪足突出（黑色箭头所示）。 |
表1 一例BPDCN伴AML患者与疾病密切相关的热点突变位点检测结果 |
| 突变基因 | 突变位置 | 核苷酸改变 | 氨基酸改变 | 突变频率/% |
|---|---|---|---|---|
| NRAS | Exon3 | c.182A>G | p.Q61R | 3.3 |
| NRAS | Exon3 | c.182A>C | p.Q61P | 5.1 |
| PTPN11 | Exon3 | c.215C>T | p.A72V | 52.6 |
| NF1 | Exon18 | c.2014G>T | p.G672X | 3.1 |
| RUNX1 | Exon5 | c.422C>A | p.S141X | 11.6 |
表2 一例BPDCN伴AML患者与疾病可能相关的突变位点检测结果 |
| 突变基因 | 突变位置 | 核苷酸改变 | 氨基酸改变 | 突变频率/% |
|---|---|---|---|---|
| RUNX1 | Exon5 | c.497G>A | p.R166Q | 1.4 |
| RUNX1 | Intron4 | c.352-9G>A | - | 4.2 |
三、诊断及治疗
骨髓流式细胞学分析结果回报后，考虑患者骨髓涂片中原始细胞中等大小，细胞核形状不规则，胞浆呈现灰蓝色，部分细胞可见空泡、拖尾现象或伪足突出，该类原始细胞是异常浆样树突细胞（图1B）。综上，患者诊断如下：①BPDCN伴AML；②肺部感染；③肾囊肿。确诊后，针对患者肺部感染给予头孢哌酮钠舒巴坦钠联合莫西沙星静脉滴注，同时患者EB病毒早期抗原IgG抗体76 AU/mL、EB病毒衣壳抗原IgG抗体104IU/mL，均高于正常范围，考虑近期有EB病毒感染，给予膦甲酸钠治疗。经治疗后患者体温未被控制，抗生素调整为伏立康唑、哌拉西林钠他唑巴坦钠、米诺环素抗感染，但患者仍反复发热，考虑为血液系统原发病所致的发热，给予地塞米松静脉滴注后体温逐渐恢复正常。明确诊断后向患者和家属交代病情，患者和家属表示放弃治疗，于2020年7月30日自动出院。
BPDCN诊断是基于CD4+、CD56+、CD123+，存在CD45dim+、CD303+、CD304+、HLA-DR+，不表达B淋巴细胞、T淋巴细胞、NK细胞及髓系标志物[6-7]。BPDCN主要表现为孤立性或多发性皮肤损害，可出现皮肤结节、紫癜、红斑、溃疡等，累及外周血、骨髓等[6]。但本例患者发病时无典型的皮肤损害等表现，以发热为主要症状，血常规提示贫血、血小板减少、白细胞增加。文献报道，少数BPDCN患者以白血病起病，大部分BPDCN患者并发或者继发为髓系白血病，主要是粒单核细胞白血病[8]。且BPDCN与AML、慢性粒细胞性单核细胞白血病（CMML）等在骨髓、外周血中具有形态和分子相似性[9]。根据本例患者初始骨髓涂片细胞形态学分析结果仅考虑AML-M5，但骨髓流式细胞学分析发现两大类细胞，一类为髓系原始细胞及幼稚单核细胞，另一类为异常浆样树突细胞，所以本例患者考虑为BPDCN并发AML，骨髓流式细胞学分析对其诊断有重要意义[8]。Zalmaï等[3]发现原始细胞、pDC、单核细胞等有相同的突变，证实pDC的肿瘤起源与原始细胞、单核细胞是共同起源，这也是大部分BPDCN患者并发或者继发为粒单核细胞白血病的原因。这也与本例患者的骨髓流式细胞学检查结果相吻合。
BPDCN患者极易复发，中位总生存期为12个月，发生基因突变的BPDCN患者与未发生基因突变患者相比，总生存期缩短[10-11]。分析其基因突变谱，常见的突变主要是TET2、ASXL1、NRAS，而RUNX1突变少见[12-13]。Stenzinger等[14]评估33个BPDCN样本发现在NRAS（27.3%病例）、ATM（21.2%病例）中检测到点突变，并发现BPDCN和AML、骨髓增生异常综合征（MDS）有一定的遗传关系。BPDCN和AML在基因突变谱上有部分重叠，如RUNX1、ASXL1[11,15]。Yin等[13]评估50例BPDCN患者的基因突变谱发现一些突变基因，包括：影响DNA甲基化（TET2、DNMT3A、IDH1、IDH2），组蛋白修饰（ASXL1、KDM6A、SUZ12），信号转导途径（NRAS、KRAS、HRAS、JAK2、NF1、NOTCH1、SH2B3），转录因子（ETV6、TP53、IKZF1、RUNX1），RNA剪接因子（SF3A1、SRSF2、ZRSR2、U2AF1）和黏附蛋白复合物成分（RAD21），结果显示TET2和ASXL1是最常见的突变基因，影响蛋白质的功能。本例患者诊断为BPDCN并发AML，二代基因测序检测到BPDCN与信号转导相关基因（NRAS、NF1）、转录因子相关基因（RUNX1）的突变有关，且RUNX1、PTPN11基因突变通常提示预后不良[15-16]。分析BPDCN患者染色体，多数核型复杂，且没有特定异常，主要的染色体畸变是5、12、13、6、15、9号染色体[13,17]。本例患者染色体核型为45,XY,-7[20]，可见克隆性异常-7，提示预后不良。
部分BPDCN患者可并发AML，主要为AML-急性粒单核细胞白血病/急性单核细胞白血病（AML-M4/M5），其和AML伴浆细胞样树突状细胞增生（AML-pDC）具有不同的起源、免疫表型、基因突变谱[6-7,18]：AML-pDC中的pDC来自CD34+的原始细胞；而BPDCN中的pDC来自CD56+的pDC前体；免疫表型上，AML-pDC免疫表型常常为CD4+、CD56-，多数为CD303+、CD304+、CD34+，CD123和cTCL1表达弱。BPDCN中CD4+、CD56+、CD123+，存在CD45dim+、CD303+、CD304+、HLA-DR+；在分子水平上，AML-pDC通常有RUNX1突变（64%），其次是ASXL1（36%）、DNMT3A（32%），而BPDCN中突变通常为TET2、ASXL1、NRAS，而RUNX1突变少见（2%），两者预后均较差[12-13]。
BPDCN发病率低，尚无统一治疗方案，治疗方法主要是化学治疗、靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植。目前，基于治疗经验，常采用治疗白血病或者淋巴瘤的化学治疗方案，在首次完全缓解后进行干细胞移植[19]。鉴于BPDCN强烈表达IL-3受体亚单位α（IL-3Rα）/CD123，首个CD123靶向治疗药物Tagraxofusp（SL-401）被批准用于治疗BPDCN患者[20-21]。部分BPDCN可演变为白血病阶段或者合并肿瘤（如MDS、CMML等）[9,14]。有研究显示在BPDCN患者中检测到DNA甲基化基因（TET2、DNMT3A、IDH1和IDH2）的突变[13,21]。Khwaja等[22]报道5-阿扎胞苷（去甲基化药物）治疗3例老年BPDCN患者，患者皮肤损伤均有改善，中位生存期17个月，虽然阿扎胞苷用药不能对疾病持久控制，但患者治疗耐受性良好。BPDCN细胞还依赖抗凋亡蛋白Bcl2，维奈克拉（Venetoclax）作为抗凋亡基因Bcl2的抑制剂，可用于该病的治疗[23]。本例患者为老年男性，无法耐受强化学治疗方案，可选择含Venetoclax的低强度化学治疗方案，有望延长生存时间，但患者未继续治疗较为遗憾。
BPDCN合并AML罕见，诊断需结合临床表现、细胞形态学、免疫学、分子生物学、细胞遗传学综合分析。该病治疗方案目前尚无统一标准，治疗难度大，在临床中应提高对此病的认识。