对象与方法
一、研究对象
将2019年1月至2020年11月于本院接受甲状腺手术的70例患者设为研究对象，采用随机数表法将其分为分离组与对照组各35例，前者采用水性分离法，后者采用钝性分离法。所有手术由同一组手术医师完成。纳入标准：①18~70岁。②因甲状腺疾病初次接受手术。③甲状腺肿物有手术指征。排除标准：①甲状腺恶性肿瘤伴侵犯喉返神经或侧区淋巴结转移。②存在非返性喉返神经。③既往有甲状腺手术史。④术前电子喉镜提示声带活动异常及声音嘶哑。⑤不能遵守随访者。本研究获本院伦理委员会审核通过，纳入对象于研究开展前均签署知情同意书。
二、手术方法
所有患者均采用全身麻醉。对照组手术步骤：①常规暴露甲状腺腺体后，切断甲状腺峡部，分离结扎甲状腺上极血管，离断甲状腺下静脉，向内侧牵引甲状腺，沿甲状腺外侧结扎切断甲状腺中静脉，将甲状腺侧叶向前内侧方翻转。②定位喉返神经探查平面（甲状腺下极气管食管沟外侧5 mm左右），从平面向内寻找并显露喉返神经。予血管钳钝性分离气管食管沟组织，钝性分离显露喉返神经，并计算显露喉返神经的时间（以定位探查平面后，从开始分离直至显示出致密、银白色的喉返神经束的时间）。③结扎甲状腺下极血管，保护甲状旁腺，全程显露喉返神经后切除甲状腺。④恶性肿瘤患者均进一步行中央区淋巴结清扫术。⑤放置引流管，缝合切口。
三、观察指标
观察指标包括：①手术时间、术中出血量、住院时间。②喉返神经显露时间，以定位探查平面后，计算从开始分离直至显示出致密、银白色的喉返神经的时间。③喉返神经受损评价，术后声音出现嘶哑，喉镜检查可观察到声带运动障碍，术后6个月复查喉镜显示声带正常为暂时性喉返神经损伤，复查喉镜显示声带仍存在运动障碍则为永久性喉返神经损伤。④低钙血症发生率。
四、统计学处理
采用SPSS 23.0处理数据，计量资料进行正态性检验，符合正态分布的数据采用$\bar{x}\pm s$表示，组间比较采用t检验;不符合正态分布的数据采用M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料采用例表示，组间比较采用 χ2检验，如检验时最小期望值小于5，则采用Fisher确切概率法。P < 0.05表示差异有统计学意义。
结果
一、2组接受甲状腺手术患者一般资料比较
分离组与对照组术前一般资料具可比性。见表1。
表1 2组接受甲状腺手术患者一般资料比较 |
| 项 目 | 分离组（35例） | 对照组（35例） | t/ χ²值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别/（男/女） 年龄/岁 疾病类型/例 甲状腺良性肿物 甲状腺恶性肿瘤 | 9/26 45.5±13.3 30 5 | 10/25 49.6±13.1 25 10 | 0.072 -1.284 2.121 | 0.788 0.204 0.145 |
二、2组接受甲状腺手术患者喉返神经显露情况、手术时间、喉返神经损伤情况比较
2组手术均顺利完成。分离组共显露喉返神经46条（左侧16例、右侧8例、双侧11例），对照组共显露喉返神经54条（左侧10例、右侧6例、双侧19例），术者发现采用水性分离法显露喉返神经有助于更清晰地辨清喉返神经的走向，见视频（请扫文题旁二维码）。分离组喉返神经显露时间、手术时间分别为90（70，130）s、160（135，190）min，对照组分别为90（71，120）s、205（170，238） min，比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。分离组术后1例出现声音嘶哑症状，对照组术后5例出现声音嘶哑症状，均于术后6个月内恢复，2组比较差异无统计学意义（P > 0.05）;2组患者均无出现永久性喉返神经损伤。见表2。
表2 2组接受甲状腺手术患者观察指标比较 |
| 项 目 | 分离组（35例） | 对照组（35例） | χ²/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 神经探查部位/例 左侧 右侧 双侧 手术时间/min | 16 8 11 160（135，190） | 10 6 19 205（170，238） | 4.859 -2.991 | 0.088 0.053 |
| 喉返神经显露时间/s | 90（70，130） | 90（71，120） | -0.321 | 0.748 |
| 暂时性喉返神经损伤/例 | 1 | 5 | 0.198 | |
| 永久性喉返神经损伤/例 | 0 | 0 | ||
| 术中出血量/mL | 10.0（10.0，17.5） | 15.0（10.0，20.0） | -1.365 | 0.508 |
| 住院时间/d | 8.5±2.8 | 8.5±2.3 | 0 | 1 |
| 低钙血症/例 | 3 | 2 | 1 |
三、2组接受甲状腺手术患者术中出血量、住院时间及低钙血症情况比较
分离组术中出血量为10.0（10.0，17.5）mL，对照组为15.0（10.0，20.0）mL，比较差异无统计学意义（P > 0.05）。分离组住院时间为（8.5±2.8）d，对照组为（8.5±2.3）d，比较差异无统计学意义（P > 0.05）。分离组术后3例出现低钙血症症状，对照组术后2例出现低钙血症症状，均予药物治疗后恢复，为一过性甲状旁腺功能减退，比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。
四、随访
2组患者均随访至术后2年，均无出现声音嘶哑、低钙血症症状。
讨论
喉返神经损伤的机制包括机械损伤（牵拉、压迫、钳夹、结扎、切断等）及热损伤等[7]。尽管在显露神经后手术视野将更为清晰，能更大程度地降低损伤神经的概率，但显露过程却存在损伤的可能性，术中如何显露喉返神经以防止损伤是甲状腺手术值得探讨的关键问题之一[8]。从解剖上看，喉返神经从迷走神经分支后主要走行于气管食管沟中，可分出喉支及喉外支，分别支配喉和气管食管;喉支在入喉之前又分为前支和后支，分别支配环杓侧肌、杓间肌和环杓后肌、甲杓肌。本研究组认为，术者熟悉喉返神经解剖路径是甲状腺手术中保护喉返神经的基础。近年来，采用术中神经监测（IONM）进行电生理功能识别喉返神经及喉上神经被广泛地运用到甲状腺手术中[9-10]。研究表明，应用IONM可进一步有效降低喉返神经损伤率，并缩短手术时间[11]。因此，借助神经电生理监测技术能在熟悉喉返神经解剖路径的基础上进一步对手术过程保驾护航。但也有研究者指出，IONM在减少神经损伤概率方面，相比于传统直视下显露神经，差异无统计学意义，甚至存在假阳性结果[12-13]。此外，IONM的广泛应用受诸多因素限制，如监测的成功有赖于麻醉医师的熟练操作、麻醉用药的控制，甚至需要患者额外承担昂贵的医疗费用[14]。
本研究组探讨了水性分离法显露喉返神经的效果，发现该法有助于更清晰地辨清喉返神经的走向，避免了神经过度剥离的机械损伤，术中局部注入的生理盐水也可以在一定程度上减轻热损伤，术后监测发现患者喉返神经损伤、手术出血量、低钙血症发生率等临床指标与对照组比较差异并无统计学意义，该法简单易行、安全可靠，且不增加患者医疗负担。除了上述IONM的应用受到诸多因素限制外，保护甲状旁腺功能的显影技术亦有各种局限性[15]。因此，在实现于基层医院推广IONM及甲状旁腺显影技术前，水性分离法具有实用意义。
本研究仍具有局限性，包括样本量较小、未联合应用IONM监测喉返神经的电信号情况。如能行水性分离联合IONM显露喉返神经，可能在保护喉返神经方面能获得更好的效果，这有待进一步的研究。