眼球震颤是一种无意识、迅速的节奏性眼球运动，主要表现为视力模糊、影像跳跃及复视等，常合并不同程度屈光不正和低视力，视力下降程度往往与眼球震颤的强度呈负相关[1⇓⇓⇓-5]。可能与视网膜无法接收稳定的物像，以致黄斑中心凹注视时间缩短有关[6]。异常视网膜成像影响眼球正视化进程，屈光不正随之出现，引发视力下降同时加重眼球震颤[7]。尽管眼球震颤领域的研究和治疗策略飞速发展，但目前治疗措施主要集中在抑制眼球运动的摆动上，而视力矫正不理想。迄今为止，眼球震颤尚无明确的病因治疗手段，如何有效控制眼球震颤及矫正屈光不正成为亟需解决的难点，本病例旨在探究动静态视知觉训练联合硬性透氧性角膜接触镜（RGPCL）在眼球震颤中的潜在治疗价值。
病例资料
一、病史与诊断
病史：12岁男童，因“发现眼球震颤7年、近视散光进展快2年”来诊。7年前因眼球震颤至我院就诊，双眼轻度水平震颤，幅度：2.0 mm，频率：66次/min，双眼中度近视，右眼最佳矫正视力（BCVA）0.15，左眼BCVA 0.2，经静态视知觉训练联合框架眼镜治疗5年后，眼球震颤明显好转，矫正视力提高但未达正常水平。近2年患儿近视及散光度数进展迅速，双眼等效球镜（SE）变化大于-0.75 D。
检查结果：右眼SE-8.75 D，左眼SE-9.63 D，双眼最佳矫正视力0.8，双眼轻度水平震颤，幅度：1.0 mm，频率：24次/min，双眼前节及眼底检查未见异常，无精细立体视。
诊断：双眼知觉缺陷性眼球震颤，屈光不正。
二、治疗方法
采用动静态个性化视知觉训练联合RGPCL治疗方案。视知觉训练依托虚拟现实（AR）的个性化训练平台（国家医疗保健器具工程技术研究中心），由MATLAB生成刺激模板，刺激图像呈现在分辨率为1980×1080，刷新率为120 Hz的偏振显示器上，患者视网膜接收刺激图像的信息，通过心理物理学方法予以反馈[8]。
训练方法：患者双眼佩戴红蓝眼镜进行分视，与显示器中点等高，距离显示器150 cm，静态训练患者需处于站立式，动态训练患者需站立并配合反复踮脚动作，通过鼠标或键盘做出反馈。每天训练2次，每次训练2个项目，每个项目10 min，中间休息10 min，2次训练间隔2 h以上。
训练模式：包括推拉训练、注视稳定性训练及本体-前庭感知训练等，根据患者病情变化调整个性化训练处方。
三、治疗效果
图1 一例双眼知觉缺陷性眼球震颤合并屈光不正患儿治疗前后视力及等效球镜变化注：A显示治疗后双眼BCVA提升至正常水平；B显示采用动静态个性化视知觉训练联合RGPCL治疗后患者等效球镜增加幅度较前2年明显减小；红色标记点为动静态个性化视知觉训练联合RGPCL治疗始点，标记点前使用静态视知觉训练联合框架眼镜。 |
图2 一例双眼知觉缺陷性眼球震颤合并屈光不正患儿动静态个性化视知觉训练联合RGPCL治疗1年后眼动仪测量的眼球注视、追随运动注：A为注视运动；B为追随运动；注视点与标记位置重合程度越高提示双眼注视及追随运动越稳定。 |
表1 一例双眼知觉缺陷性眼球震颤合并屈光不正患儿动静态个性化视知觉训练联合RGPCL治疗1年精细立体视变化 |
| 项 目 | 基线值 | 治疗半年 | 治疗1年 |
|---|---|---|---|
| 精细立体视 | 0 | 400＂ | 400＂ |
注：正常精细立体视为100＂，0代表无精细立体视，检查结果由好至弱依次表示为100＂、200＂、300＂、400＂。 |
讨论
正常人为了保持视网膜上清晰、稳定的图像，在移动或靠近目标位置时需要前庭-眼睛反射水平方向上的增益适应和同步线性平移补偿。所有涉及眼球运动的传入核团进行信息的整合以优化视觉，而在病理条件下，这种整合则中断了[9]。前庭神经核通过内侧纵束与各眼外肌核发生联系，前庭功能障碍导致中枢神经系统对眼外肌调控能力下调，引起眼球运动异常[10]。基于眼球震颤眼球运动异常与脑前庭功能的潜在关联，可利用增强前庭功能这一通道实现对眼球运动功能异常的修复。脑视知觉训练是目前治疗眼球震颤的新领域，其利用大脑神经系统的可塑性和迁移性，通过完成特定视知觉任务，激活相应视觉传入信号通路，并纠正潜在的视知觉功能缺损[8,11]。本例患儿在治疗早期进行静态视知觉训练干预之后，矫正视力及眼震程度均较前好转，但视力提升出现平台期、屈光不正进展迅速，迫使我们寻找新的治疗方案。而在动静态视知觉训练过程中，患者通过双眼和躯体联动，以便实现视觉和前庭多感官整合，从而增强了中枢对眼肌传出信号的控制[8]。经过反复的双眼与大脑之间协调及平衡性视知觉训练，患者视功能缺损进一步修复。而发育期的眼球震颤患者处于矫正屈光不正的窗口，对其进行早期视知觉训练，能更好地达到重塑神经系统、修复异常信号通路的效果[12-13]。个性化动静态视知觉训练是治疗眼球震颤的新思路，强调了前庭功能对眼肌调控的重要作用，为进一步探索眼球震颤发生发展机制提供了新的视角。
眼球震颤合并屈光不正涉及大脑中枢对眼球运动的控制及全程的光学矫正两个层面的治疗，大脑治疗的目的在于调动前庭功能，提升中枢神经系统对眼外肌的调控能力。光学方面的治疗目的则为矫正屈光不正、提升视觉清晰度。本例患儿在静态视知觉训练后眼震缓解的基础上，联合动态视知觉训练及RGPCL治疗后，视力、视功能及眼震程度均得到进一步改善，提示RGPCL可能不适用在眼球震颤症状明显阶段，而在眼震得到一定控制条件下RGPCL则显示较好的治疗效果。综上，对于眼球震颤合并高度屈光不正的治疗，动静态视知觉训练联合RGPCL验配措施是一种全新的治疗尝试，这种方式有利于改善患者眼球震颤程度及其视觉质量。