我国是目前全球糖尿病患病人数最多的国家，糖尿病视网膜病变（DR）是糖尿病患者最常见且最严重的并发症之一，患者常因早期无任何症状而难于被察觉，晚期常常因无有效根治的治疗方法而丧失视功能，具有不可逆的致盲性，是工作年龄第一位的致盲性疾病，严重影响日常生活及工作，给家庭和社会带来沉重负担。因此，DR的防盲工作关键在于早期的预防和糖尿病管理，对防止、逆转及延缓视力有着重要意义。本研究对广州市华农社区居民健康档案人群中2型糖尿病患者DR的患病情况及相关危险因素进行分析，对探索早期DR的干预治疗方向有重要意义。
对象与方法
一、研究对象
选取2022年7月广州市华农社区居民健康档案中已被诊断为2型糖尿病患者进行调查分析，年龄18~89岁。纳入标准：①既往已明确诊断2型糖尿病；②在本社区居住半年以上且年龄大于18岁；③检查配合，依从性良好。排除标准：①患有青光眼、老年性黄斑变性、视网膜血管性疾病及脉络膜疾病等其他可能影响视力眼病的患者；②避免阅片困难或不能准确对DR进行分级，患有严重的白内障及严重屈光介质混浊的患者；③患有影响视力的其他全身系统性疾病的患者。本研究经本院医学伦理委员会审批通过（批件号：华农医院伦理A005号）。
二、研究方法
1. 问卷调查
一般情况调查由经过专业培训的医务人员测量身高、体质量、腰围、臀围等人体测量学的指标。BMI=体质量（kg）/身高2（m2）。采用调查问卷的方式收集患者基本信息及临床信息，如性别、年龄、受教育程度、糖尿病病程以及既往病史等。
2. 眼科检查
每一个参与者都进行眼部检查，如视力、裂隙灯检查、眼压，散瞳后进行眼底彩照检查玻璃体和眼底情况，DR患者进行光学相关断层扫描检查眼底了解黄斑水肿情况。
3. 生化指标检测
所有研究对象均禁饮食（空腹）≥8 h，次日清晨取静脉血，检测空腹血糖、餐后2 h血糖（2hPBG）、GHbA1c、总胆固醇、甘油三酯、HDL-C、LDL-C、25-羟维生素D[25（OH）D]等生化指标。
三、评价指标及诊断依据
四、统计学处理
应用SPSS 26. 0 统计软件进行数据分析。连续性正态分布变量用$\bar{x}±s$表示，采用t检验；非正态分布的连续性变量采用M（P25，P75）表示，采用秩和检验；分类变量用（%）表示，使用χ 2检验，分析DR及VTDR的危险因素。将单因素分析差异有统计学意义的因素设置为自变量，纳入二元Logistic回归模型，分析DR的危险因素。所有的统计检验均为双侧检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、DR及VTDR的患病率
2022年7月广州市华农社区居民健康档案中有580例诊断为2型糖尿病，最终选取504例纳入研究，其中不合并DR糖尿病416例（82.54%），合并DR糖尿病88例（17.46%）。男244例，年龄（67.6±8.9）岁，DR病变46例（18.85%），包括21例轻度DR，12例中度DR，13例VTDR；女260例，年龄（68.1±8.5）岁，DR 42例（16.15%），包括18例轻度DR，12例中度DR，12例VTDR。男性组与女性组DR患病比例比较差异无统计学意义（χ 2=0.636，P=0.425）。不同年龄段：18~64岁组245例，DR组34例（13.87%），≥65岁259例，DR 54例（20.85%），各年龄组DR患者比例比较差异有统计学意义（χ 2=4.246，P=0.039），但各年龄组VTDR患者比例比较差异无统计学意义（χ 2=0.781，P=0.377）。见表1、表2。
表1 非DR组及DR组基本情况及临床生化检测结果比较 |
| 项 目 | 非DR组（416例） | DR组（88例） | χ 2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/例（%） | 4.246 | 0.039 | ||
| 18~64岁 | 211（86.12） | 34（13.87） | ||
| ≥65岁 | 205（79.15） | 54（20.85） | ||
| 性别/例（%） | 0.636 | 0.425 | ||
| 男 | 198（81.15） | 46（18.85） | ||
| 女 | 218（83.85） | 42（16.15） | ||
| 受教育情况/例（%） | 0.025 | 0.874 | ||
| 高中及以下 | 96（82.05） | 21（17.95） | ||
| 大学及以上 | 320（82.69） | 67（17.31） | ||
| BMI/（kg/ m2，$\bar{x}±s$） | 23.82±3.22 | 24.28±2.21 | -1.038 | 0.306 |
| 腰围/（cm，$\bar{x}±s$） | 83.57±6.48 | 88.28±7.53 | -2.389 | 0.016 |
| 臀围/（cm，$\bar{x}±s$） | 93.87±7.22 | 95.73±7.39 | -0.844 | 0.404 |
| 糖尿病病程/[年，M（P25，P75）] | 10.0（6.5，12.5） | 15.5（10.0，18.0） | -4.645 | <0.001 |
| GHbA1c/（%，$\bar{x}±s$） | 8.15±1.45 | 9.86±1.92 | -2.814 | 0.009 |
| FBG/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 9.26±1.51 | 10.02±1.67 | -1.819 | 0.085 |
| 2hPBG/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 12.36±1.73 | 13.39±1.95 | -1.738 | 0.094 |
| 总胆固醇/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 5.15±1.05 | 5.65±1.09 | -1.464 | 0.187 |
| 甘油三酯/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 1.64（1.14，2.58） | 1.36（0.96，2.14） | 2.158 | 0.039 |
| HDL-C/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 1.24±0.34 | 1.31±0.28 | -0.480 | 0.637 |
| LDL-C/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 2.63±0.82 | 2.58±0.74 | 0.193 | 0.849 |
| 25（OH）D/（ng/mL，$\bar{x}±s$） | 23.69±2.32 | 18.99±2.95 | 2.285 | 0.023 |
表2 非VTDR组及VTDR组基本情况及临床生化检测结果比较 |
| 项 目 | 非VTDR组（479例） | VTDR组（25例） | χ 2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/例（%） | 0.781 | 0.377 | ||
| <65岁 | 235（95.92） | 10（4.08） | ||
| ≥65岁 | 244（94.21） | 15（5.79） | ||
| 性别/例（%） | 0.136 | 0.713 | ||
| 男 | 231（94.67） | 13（5.32） | ||
| 女 | 248（95.38） | 12（4.61） | ||
| 受教育情况/例（%） | 0.103 | 0.748 | ||
| 高中及以下 | 102（94.44） | 6（5.56） | ||
| 大学及以上 | 377（95.20） | 19（4.80） | ||
| BMI/（kg/m2，$\bar{x}±s$） | 23.54±3.24 | 24.38±2.89 | -1.251 | 0.271 |
| 腰围/（cm，$\bar{x}±s$） | 84.84±7.64 | 88.61±7.12 | -2.216 | 0.031 |
| 臀围/（cm，$\bar{x}±s$） | 94.15±8.82 | 95.35±9.64 | -0.604 | 0.531 |
| 糖尿病病程/[年，M（P25，P75）] | 12.0（7.0，15.5） | 16.5（13.5，20.0） | -4.156 | <0.001 |
| GHbA1c/（%，$\bar{x}±s$） | 8.41±1.67 | 10.35±2.15 | -2.756 | 0.011 |
| 空腹血糖/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 9.38±1.64 | 10.56±1.87 | -1.856 | 0.081 |
| 2hPBG/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 12.65±1.84 | 13.62±1.71 | -1.211 | 0.386 |
| 总胆固醇/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 4.96±0.92 | 5.69±0.83 | -2.078 | 0.045 |
| 甘油三酯/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 1.56（1.07，2.35） | 1.42（0.99，2.21） | 0.986 | 0.343 |
| HDL-C/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 1.24±0.32 | 1.34±0.30 | -0.776 | 0.477 |
| LDL-C/（mmol/L，$\bar{x}±s$） | 2.68±0.60 | 2.47±0.61 | 0.807 | 0.430 |
| 25（OH）D/（ng/mL，$\bar{x}±s$） | 23.52±2.07 | 18.30±1.89 | 2.850 | 0.007 |
二、DR及VTDR危险因素单因素分析
三、DR危险因素多因素分析结果
将DR及VTDR单因素分析中均有统计学意义的因素[腰围、糖尿病病程、GHbA1c、25（OH）D]设置为自变量，各自变量参考以往文献[1,3]赋值，以是否为DR（0=非DR、1=DR）作为因变量纳入二元Logistic回归模型，分析DR的危险因素，结果显示：糖尿病病程≥12年患者DR患病率是糖尿病病程< 12年患者的4.7倍；GHbAlc≥8%的患者DR的患病率是GHbA1c < 8%的患者的6.8倍；腰围（男≥90 cm、女≥85 cm）的患者DR的患病率是腰围（男< 90cm、女< 85 cm）患者的2.8倍；25（OH）D < 20 ng/mL的患者DR的患病率是25（OH）D≥20 ng/mL患者的3.6倍。见表3。
表3 DR危险因素的二元Logistic回归分析 |
| 项 目 | B | SE | Wald | OR | OR 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 常量 | -3.438 | 0.603 | 32.505 | 0.032 | <0.001 | |
| 糖尿病病程≥12年 | 1.555 | 0.597 | 6.790 | 4.734 | 1.470~15.242 | 0.009 |
| GHbA1c≥8.0% | 1.921 | 0.596 | 10.400 | 6.826 | 2.124~21.936 | 0.001 |
| 腰围（男≥90cm、女≥85 cm） | 1.013 | 0.502 | 4.076 | 2.755 | 1.030~7.369 | 0.043 |
| 25 （OH）D<20 ng/mL | 1.177 | 0.539 | 4.763 | 3.642 | 1.127~9.332 | 0.029 |
注：自变量赋值为糖尿病病程< 12年=0，≥12年=1；GHbA1c< 8%=0，≥8%=1；腰围（男< 90 cm、女< 85 cm=0，男≥ 90 cm、女≥85 cm=1；25（OH）D≥20 ng/mL=0，<20 ng/mL=1。 |
讨论
本研究调查结果：本社区DR患病率为17.46%，其中，轻度非PDR患病率为39例：中度非PDR 24例，VTDR患病25例（4.96%），本社区大部分为高校教师群体，受高度教育程度较高，但研究显示，受教育程度大学及以上与高中及以下人群DR及VTDR患病率均无明显差异。我国大陆居民的人群DR患者占糖尿病患者的20.86%（95%CI 14.98%~27.43%）[7]。广西等6省横断面流行病学调查了13 473例糖尿病患者，发现DR患病率约34.08%，PDR约13.13%[8]。本社区在DR的发病率相比其他地区发病率较低，笔者认为与选取样本的年龄分布、各地区生活方式差异等有一定关系，也可能是本社区DR的防治工作做得较好，或者跟当地经济发展水平及卫生部门对DR重视程度及健康宣教力度有一定关系。
本研究中发现≥65岁DR患病率明显高于18~64岁患者，但两个年龄组的VTDR患病率却无明显差异，提示发病较年轻的DR患者，病情进展越快。以此推测，DR患病率的变化可能与代际之间有不同的生活方式有关，年轻一代往往有更不健康的饮食习惯及饮酒习惯，以及不规律的生活作息等，都可能是导致年轻组DR进展风险增加的危险因素。
以往的研究表明，25%的2型糖尿病患者在诊断时已出现早期视网膜病变，几乎所有糖尿病患者在病程超过20年后都会出现不同程度的DR[9]。本研究显示，糖尿病病程 ≥12年的DR患病率是病程< 12年的患者的4.7倍，提示糖尿病病程是DR的独立危险因素。既往研究表明，GHbA1c是DR的全身风险因素的探究中最重要的检测指标之一[10]。过高的血糖水平会产生氧化应激和微炎症反应，这被认为是2型糖尿病和相关并发症的重要发病机制[11]。在本研究中，GHbA1c≥8%的患者DR的患病率是GHbA1c < 8%的患者的6.8倍，本研究结果显示本社区人群中DR的主要危险因素是糖尿病病程较长和血清GHbA1c水平升高，这与之前的危险因素研究结果一致。
除了病程和GHbA1c水平，腰围、25（OH） D与DR的发展相关性明显。有研究证实，肥胖是DR发生的独立危险因素，本研究显示DR及VTDR与BMI相关性不明显，而与腰围有明显相关性，BMI可能不是中国人衡量肥胖的标准量度，或许与中国人体质更容易发生腹内脂肪有关。目前关于中国人腰围与DR的相关性研究不多，未来需加大样本量和纵向队列研究进一步探索腹型肥胖与DR的关系。
Cheng等（2010年）研究发现，在校正年龄、性别、季节等因素后，随着维生素D缺乏，腰围增加（内脏脂肪组织堆积）的发生率增高，显示血清维生素D水平与皮下脂肪、内脏脂肪呈明显负相关。人体内维生素D主要由皮肤内7-脱氢胆固醇在特定波长的紫外线作用下合成，在肝脏及血液中的表现形式主要为25（OH）D，临床常把25（OH）D当作维生素D的评价指标。沈峰等（2013年）研究指出25（OH）D是孕妇患妊娠糖尿病的独立保护性因素。Aksoy等（2000年）早期的研究曾表明PDR患者新生血管的形成与血浆25（OH）D浓度呈负相关，Payne等（2011年）研究认为，超75%的DR患者维生素D缺乏，2型糖尿病伴DR者尤其是PDR患者血清25（OH）D水平明显降低。还有研究表明，血清25（OH）D < 20 ng/mL的受试者DR风险明显增加[12-13]。PDR患者平均血清维生素D水平明显低于NPDR患者，推测维生素D水平降低可作为预测PDR的生物学标志物。本研究与其他研究结果一致，DR组25（OH）D水平较非DR组降低差异有统计学意义，VTDR组25（OH）D水平较非VTDR组降低最明显，推测25（OH）D可能在晚期DR病程发展中有明显抑制作用。
综上所述，糖尿病病程、GHbA1c水平，腰围、25（OH）D降低可能是广州市华农社区2型糖尿病DR的独立危险因素。虽然人们经济水平以及对身体健康的重视程度日益提高，仍存在一定程度的DR患病率，究其原因，人们生活方式的改变，户外活动的减少以及防晒意识增强等原因可能是导致本社区DR人群腹型肥胖及维生素D水平低下的重要原因。由于本次研究中对饮食习惯、日常户外活动强度及活动时间等情况的记录不详，未能进行相关因素分析，需要在未来的研究中进一步探讨。