类风湿关节炎（RA）是一种常见的慢性致残性自身免疫病，患者需长期用药治疗[1]。自我效能感是个人对自身成功执行某一行为的能力的主观判断，即患者对自己控制疾病及其预后的能力的信心，是衡量自我管理能力的重要指标[2]。根据前期文献[3]梳理，RA患者需要健康管理，但因缺乏合适的健康管理服务、低水平的依从性和自我管理能力，治疗达标率低。用药依从性是影响RA治疗达标的重要因素[4]。低关节炎自我效能感是RA患者不坚持用药的关键之一[5]。患者会因对控制关节炎症状的能力没有信心而感受更多痛苦，且随着患者病情恶化，此状况会变得根深蒂固，使失能和疼痛一直持续[2]。有研究显示，我国住院RA患者自我效能感低，与抑郁、疲劳、疼痛、低赋权水平、缺乏社会支持相关[6-7]。纵向研究显示，早期RA患者在获得持续好的治疗应答会获得高自我效能感，而治疗应答失败则不会获得高自我效能感[8]。经多次重复的健康教育可使其自我效能感得到改善[9]。因此，自我效能感在欧洲抗风湿病联盟（EULAR）炎症性关节炎患者实施自我管理策略的建议中被列为优先事项[10]。自2015年起，中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科为到院治疗的所有RA患者长期提供以个案管理师为主导、以患者为中心的整合型慢性病管理服务[3]。本研究通过横断面研究采用量表调查门诊经治的RA患者的自我效能感情况，为改善门诊RA长期慢病管理服务提供依据。
对象与方法
一、研究对象
二、临床资料收集
收集所有RA患者的临床资料，包括性别、年龄、病程、专科随访就诊（随诊）时长（即首次确诊并接受抗风湿病药物治疗起至本次调查的时间）、参加RA病友会、28个压痛关节数（28TJC）、28个肿胀关节数（28SJC）、疼痛视觉模拟量表（VAS）评分、患者总体病情活动度评估（PtGA）、医生总体病情活动度评估（PrGA）、关节功能、实验室指标、影像学评估及既往6个月的用药情况[包括糖皮质激素、传统改善病情抗风湿药（DMARD）、生物制剂等]。功能评估采用斯坦福健康评估问卷（HAQ）计算HAQ残疾指数（HAQ-DI）[13]。实验室检查包括ESR、CRP、RF及抗环瓜氨酸肽（抗CCP）抗体。计算简化的疾病活动指数（SDAI），并且根据SDAI将病情活动度分为疾病缓解（SDAI≤3.3）、低度疾病活动度（3.3 < SDAI≤11）、中度疾病活动度（11 < SDAI≤26）和高度疾病活动度（SDAI > 26）[14]。影像学关节受累评估采用常规双侧手及腕关节X线平片计算Sharp/vander Heijde改良评分总分（mTSS）[15]。
三、关节炎自我效能感问卷调查
所有患者现场完成问卷调查，采用高蕾等[16]中文翻译的关节炎自我效能感量表-8（ASES-8）测量患者的自我效能感，共8个条目，每个条目以1~10分评定，1分表示毫无信心，10分表示完全有信心，总分8~80分，反映其疼痛和其他症状管理的自信心程度，得分越高，则自我效能感越高。
四、统计学处理
本研究预计门诊RA患者的ASES-8标准差为20，假设样本均数与总体均数的绝对差值不超过2，双侧检验α=0.05，利用PASS 15软件计算样本量至少需387例。所有的统计分析采用R 4.1.3进行。符合正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数（%）表示，无序分类组间比较采用χ 2检验或Fisher确切概率法；等级资料采用秩和检验。非正态分布双连续变量或与等级资料的相关性分析采用Spearman秩相关分析，连续变量与二分类变量的相关性分析采用点二列相关。所有变量纳入进行单因素线性回归分析。将单因素回归分析中P < 0.10的变量纳入以逐步法筛选进行多重线性回归分析RA患者自我效能感的相关因素。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、门诊RA患者的基本特征
共发出问卷407份，实际回收有效问卷407份，剔除7例初治患者，最终纳入400例经治RA患者。其中女性342例（85.5%），年龄（48.8±12.7）岁，病程72（36，120）个月，专科随诊时长29（10，39） 个月，专科随诊时长> 6个月者319例（79.8%），曾参加RA病友会206例（51.5%）。根据SDAI病情活动度评分，处于高、中、低度活动期的RA患者分别有24例（6.0%）、98例（24.5%）、140例（35.0%），处于缓解期的患者有138例（34.5%）。
二、门诊RA患者自我效能感的特征
所有门诊RA患者的自我效能感评分为59（47，70）分，根据病情活动度划分，高、中、低度活动期及缓解期RA患者的自我效能感评分分别为45（36，54）、48（34，59）、59（48，66）、69（59，76）分；患者根据专科随诊时长分组，专科随诊时长> 6个月组患者的自我效能感高于≤6个月组[60（47，71）分 vs. 57（45，63）分，P < 0.05]。相关性分析中，ASES-8与多项疾病活动度指标（28TJC、PtGA、PrGA、VAS、SDAI）、功能HAQ-DI呈中度负相关（相关系数为-0.55~-0.43，P均< 0.05），但与28SJC呈较弱相关（相关系数-0.28，P < 0.001），与其他指标呈极弱相关或无关。见表1。
表1 RA患者的自我效能感与各变量的相关分析 |
| 变 量 | Spearman 相关分析 | 点二列相关分析 | ||
|---|---|---|---|---|
| 相关系数 | P值 | 相关系数 | P值 | |
| 性别-女 | — | — | 0.02 | 0.634 |
| 年龄 | -0.10 | 0.036 | — | — |
| 病程 | -0.05 | 0.348 | — | — |
| 专科随诊时长 | 0.10 | 0.045 | — | — |
| 参加RA病友会-是 | — | — | 0.15 | 0.003 |
| 28TJC | -0.43 | <0.001 | — | — |
| 28SJC | -0.28 | <0.001 | — | — |
| PtGA | -0.55 | <0.001 | — | — |
| PrGA | -0.55 | <0.001 | — | — |
| VAS | -0.50 | <0.001 | — | — |
| HAQ-DI | -0.44 | <0.001 | — | — |
| ESR | -0.13 | 0.009 | — | — |
| CRP | -0.10 | 0.053 | — | — |
| RF-阳性 | — | — | 0.06 | 0.258 |
| 抗CCP-阳性 | — | — | 0.03 | 0.614 |
| SDAI | -0.53 | <0.001 | — | — |
| mTSS | -0.13 | 0.014 | — | — |
| 既往6个月用药 | ||||
| 糖皮质激素-是 | — | — | -0.19 | <0.001 |
| 传统DMARD-是 | — | — | — | — |
| 生物制剂-是 | — | — | <0.01 | 0.976 |
注：—为无数据。 |
三、RA患者自我效能感的相关因素分析
1. 单因素分析
单因素线性回归分析显示，年龄、疾病活动性（28TJC、28SJC、PtGA、PrGA、疼痛VAS、ESR、CRP）、HAQ-DI、mTSS和糖皮质激素使用是患者自我效能感的负相关因素；专科随诊时长、曾参加RA病友会是其正相关因素（P均< 0.05）。见表2。
表2 门诊RA患者的自我效能感影响因素单因素线性回归分析 |
| 变 量 | B（95%CI） | β值 | P值 |
|---|---|---|---|
| 女性 | 1.14（-3.57~5.85） | 0.02 | 0.634 |
| 年龄 | -0.15（-0.28~-0.02） | -0.12 | 0.021 |
| 病程 | -0.01（-0.03~0.01） | -0.04 | 0.422 |
| 专科就医随诊时长 | 0.11（0.01~0.22） | 0.11 | 0.034 |
| 参加RA病友会 | 4.97（1.69~8.25） | 0.15 | 0.003 |
| 28TJC | -1.33（-1.75~-0.92） | -0.30 | <0.001 |
| 28SJC | -1.21（-1.81~-0.61） | -0.19 | <0.001 |
| PtGA | -3.73（-4.33~-3.12） | -0.52 | <0.001 |
| PrGA | -3.95（-4.59~-3.32） | -0.52 | <0.001 |
| VAS | -4.54（-5.33~-3.75） | -0.49 | <0.001 |
| HAQ-DI | -18.73（-22.78~-14.69） | -0.42 | <0.001 |
| ESR | -0.12（-0.21~-0.04） | -0.14 | 0.004 |
| CRP | -0.24（-0.38~-0.09） | -0.16 | 0.002 |
| RF阳性 | 1.96（-1.44~5.36） | 0.06 | 0.258 |
| 抗CCP阳性 | 0.92（-2.66~4.49） | 0.03 | 0.614 |
| SDAI | -0.77（-0.92~-0.61） | -0.44 | <0.001 |
| mTSS | -0.06（-0.11~-0.01） | -0.13 | 0.013 |
| 既往6个月用药 | |||
| 糖皮质激素 | -6.65（-9.98~-3.32） | -0.19 | <0.001 |
| 传统DMARD | — | — | — |
| 生物制剂 | 0.10（-6.50~6.71） | 0.00 | 0.976 |
注：—为无数据。 |
2. 多因素分析
表3 RA患者的自我效能感影响因素多重线性回归分析 |
| 变 量 | 模型1 | 模型1+交互作用 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| B（95%CI） | β值 | P值 | B（95%CI） | β值 | P值 | |
| 常数项 | 68.16（65.57~70.74） | — | <0.001 | 63.11（58.42~67.81） | — | <0.001 |
| PtGA | -1.94（-2.90~-0.98） | -0.27 | <0.001 | -1.95（-2.91~-0.99） | -0.27 | <0.001 |
| 疼痛VAS | -1.97（-3.14~-0.80） | -0.21 | 0.001 | -0.20（-1.91~1.50） | -0.02 | 0.813 |
| HAQ-DI | -5.19（-9.96~-0.43） | -0.12 | 0.033 | -5.39（-10.12~-0.66） | -0.12 | 0.026 |
| 糖皮质激素-是 | -4.28（-7.12~-1.43） | -0.12 | 0.003 | -3.59（-6.50~-0.67） | -0.10 | 0.016 |
| 专科随诊时长 | — | — | — | 0.18（0.04~0.32） | 0.17 | 0.010 |
| 疼痛VAS×专科随诊时长 | — | — | — | -0.07（-0.12~-0.02） | -0.25 | 0.005 |
| R2 | 0.318 | 0.332 | ||||
| 调整R2 | 0.311 | 0.322 | ||||
注：R2为决定系数。 |
讨论
ASES-8是测量RA患者自我效能感信效度高且便利的工具[17]。本研究纳入400例中位专科门诊随诊时长达29个月的经治RA患者，79.5%患者SDAI达到疾病缓解或低活动度目标，总体中位数ASES-8为59分，经过有效诊治的门诊RA患者能具有较高的自我效能感，且病情控制越好者自我效能感越高。
本研究中，PtGA、疼痛VAS和HAQ-DI是门诊RA患者自我效能感的主要影响因素，其均属于患者报告结局（PRO）而非客观指标，指示需关注PRO。临床上以关注临床检查、实验室指标为主，而忽略了PRO，但PRO指标能提醒临床关注患者在疼痛、功能和整体健康方面的未被满足的需求[18]。PGA（PtGA及PrGA）是判断RA疾病活动度中唯一的PRO且存有争议的指标，多达45%~61%的RA患者未能达到另一个更严格的疾病活动度boolean标准缓解，仅仅因为PGA评分高，这可能使患者因PGA未达标而被过度治疗[19]。新ACR/EULAR指南将RA的boolean缓解标准中PGA标准阈值从1增加到2，成为boolean2.0[20]。但也有学者认为，PGA可弥补目前疾病活动度计算中未涉及的28个关节以外（如脚、踝关节）的受累、功能障碍、疼痛程度、疲劳等患者的行动与感知，并且它能对治疗效果有敏感的反应，应给予重视[21]。Pazmino等[22]也发现早期RA患者的PRO、临床指标和实验室指标不一致时，会影响患者在治疗后期的自我效能感及疾病的持续缓解。
本研究中，专科随诊时长< 6个月的患者也有较好的自我效能感，但值得注意的是，尚未成功停用作为“桥梁”治疗的糖皮质激素的患者自我效能感偏低，且并非就医或病程越久，就自然而然地自我疾病管理信心会越高，交互作用结果提示若长期的门诊就医却仍处于疼痛状态下，反而可能降低其自我效能感，这提醒在患者全周期管理中，成功的治疗应答是关键。对于难治性的患者若仅单纯地增加复诊次数或频率或许会起反作用，应额外进行治疗调整。Hewlett等[23]报道，医护人员采取认知行为方法及小组课程可减轻患者疲劳及提高自我效能感。2022年EULAR管理指南建议，针对难治性RA患者考虑提供自我管理计划、相关教育和心理干预，以优化患者自信地管理疾病的能力[24]。
综上所述，专科门诊随诊的RA患者的自我效能感处于中上水平，其受包括疾病与社会多种内外因素影响，病情活动指标是重要相关因素，尤其是PtGA、疼痛程度、功能障碍及激素的使用，日常需提高对患者报告结局的关注。由于本研究仅为横断面研究，无法证明自我效能感的产生与改变的因果关系及对临床预后结局的意义，后续有待进一步研究。