气管软化症是一种阻塞性气道疾病，其特征是主气道后膜松弛和冗余，导致呼吸时气道塌陷引起呼吸系统症状，仅累及主支气管，若主支气管与各亚段的支气管同时受累，则被称为气管支气管软化症（TBM）[1⇓-3]。TBM临床表现多样、无特异性，主要表现为反复喘息、慢性咳嗽、反复呼吸道感染，婴儿TBM的临床表现主要是咳嗽、喘息，伴发热、喉中痰响、吐奶、呛奶、呼吸困难等[4]。TBM在电子纤维支气管镜下主要表现为气道狭窄、痰液排出受阻、通气功能受限。目前随着国内支气管镜技术在儿童中的广泛开展，医务人员对于TBM的认识有所增加，但尚缺乏系统的分析总结，本研究拟分析TBM患儿的临床特点以及电子纤维支气管镜检查和灌洗在其中的意义。
对象与方法
一、研究对象
2019年5月至2023年8月因反复呼吸道感染、喘息、慢性咳嗽在本院住院的患儿236例，均在完善术前准备后接受电子纤维支气管镜检查。纳入标准：①有呼吸道感染症状，胸部CT或胸部X线片示肺炎或肺实变改变，可见点片状高密度影、间质改变或大片状高密度影等肺部感染征象；②1年内有2次或2次以上肺部感染病史。排除标准：①生命体征不稳定或有凝血功能异常等，不适合行支气管镜检查；②有以下禁忌证，近期有大咯血、急性心肌梗死急性期，目前应用抗凝药物、抗血小板药物，有活动性出血风险。将患儿分为TBM组与非TBM组进行比较。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的伦理指导原则，并经潮州市中心医院机构审查委员会批准（批件号：2021035），患儿家属均签署知情同意书同意在本院接受电子纤维支气管镜检查。
二、研究方法
1.电子纤维支气管镜检查
患儿术前均行胸部CT、血气分析、免疫常规检查（免疫球蛋白、补体、CRP、抗核抗体）、凝血功能、心电图检查排除禁忌证。患儿术前禁食、禁水6 h，术前10 min雾化吸入利多卡因4~6 mg/kg，6个月以上患儿可使用2%浓度，6个月以下患儿使用1%浓度。予10%水合氯醛0.5 mL/kg灌肠或口服，观察患儿镇静情况，必要时术前静脉注射咪达唑仑0.1~0.3 mg/kg。电子纤维支气管镜有OLYMPUS P-290（管径 4.0 mm） 和OLYMPUS XP290 （管径 2.8 mm） 2种型号，根据患儿年龄及体质量选择相应的纤维支气管镜型号，3岁以上或体质量>14 kg的患儿选择OLYMPUS P-290，年龄<3岁或体质量<14 kg的患儿选择OLYMPUS XP290。检查过程中予中心吸氧，用多功能心电监护仪监测生命体征，如血氧饱和度<90%则须暂停操作，增加吸氧浓度，必要时退出检查镜，保持患儿镇静状态。如患儿术中活动明显则须及时静脉推注适量米达唑仑（0.1~0.3 mg/kg）。实施电子纤维支气管镜检查时先对健侧支气管进行检查，后应用温灭菌生理盐水经电子支气管镜工作通道对患侧支气管进行支气管内冲洗、肺泡灌洗治疗，留取灌洗液送检。
2.观察指标
三、统计学处理
采用SPSS 21.0进行分析。偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，2组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料以率、构成比或相对比表示，采用χ 2检验或Fisher确切概率法进行比较。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
236例患儿中TBM组37例（15.7%）、非TBM组199例（84.3%）。TBM组以1岁以内患儿为主（22例），非TBM组以大年龄患儿为主（116例），TBM组住院时间长于非TBM组，比较差异有统计学意义（P均< 0.01），见表1。TBM组37例均为原发性TBM，经平喘、抗感染治疗并结合支气管镜肺泡灌洗后预后良好。
表1 TBM组与非TBM组临床特征比较 |
| 项 目 | 非TBM组（199例） | TBM组（37例） | χ 2/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 性别/例（%） | ||||
| 男 | 120（60.3） | 26（70.3） | 1.314 | 0.252 |
| 女 | 79（39.7） | 11（29.7） | ||
| 年龄/岁 | 4（2.0，7.0） | 0.5（0.2，3.0） | -5.648 | <0.001 |
| <1岁/例（%） | 18（9.0） | 22（59.5） | 57.294 | <0.001 |
| 1~3岁/例（%） | 65（32.7） | 8（21.6） | ||
| >3岁/例（%） | 116（58.3） | 7（18.9） | ||
| 临床症状/例（%） | ||||
| 喘息 | 23（11.6） | 5（13.5） | 0.114 | 0.736 |
| 咳嗽 | 151（75.9） | 26（70.3） | 0.524 | 0.469 |
| 反复感染 | 45（22.6） | 7（18.9） | 0.248 | 0.619 |
| 住院时间/d | 8（6.0，11） | 11（9.0，17） | -4.146 | <0.001 |
二、电子纤维支气管镜检查及胸部CT结果
TMB患儿气管支气管软化程度：轻度31例，中度4例，重度2例，均为1个部位软化和原发性软化症，软化部位：气管28例，气管支气管5例，支气管4例，见表2。TBM患儿术前胸部CT检查主要表现为肺炎、肺实变、肺不张，无1例的胸部CT检查提示TBM。
表2 不同软化部位及程度的TBM患儿临床特征差异 |
| 临床表现 | 软化部位 | P值 | 软化程度 | P值 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 气管（27例） | 气管支气管（5例） | 支气管（5例） | 轻度（31例） | 中度（4例） | 重度（2例） | |||
| 喘息 | 4（4/27） | 0（0/5） | 1（1/5） | 0.606 | 4（4/31） | 0（0/4） | 1（1/2） | 0.233 |
| 咳嗽 | 20（20/27） | 4（4/5） | 2（2/5） | 0.272 | 21（21/31） | 2（2/4） | 1（1/2） | 0.707 |
| 反复感染 | 5（5/27） | 1（1/5） | 1（1/5） | 0.995 | 6（6/31） | 0（0/4） | 1（1/2） | 0.333 |
讨论
TBM发病因素包括原发性与继发性。原发性因素包括早产、妊娠期营养不良，继发性因素包括长期气管插管、气管切开，管外压迫（肥大的胸腺、淋巴结、心脏、支气管血管环等）。出现呼气性喉喘鸣、犬吠样咳嗽、反复呼吸道感染、窒息发作、支气管舒张剂应用效果不佳的情况时需考虑存在TBM。重庆儿童医院报道TBM的检出率为18.5％，本院TBM的检出率为15.7%，与重庆儿童医院检出率相近，且本院以<1岁患儿占比最高，这可能与婴儿气道结构发育不完善、气道管腔狭窄等生理特点有关，也可能与本院对疑似患儿及早进行了纤维支气管镜检查、诊断时间较早有关[8]。TBM表现为气管软化合并气道分泌物堵塞或充血，由于婴儿气道较窄，一旦合并喘息、气道痉挛、分泌物增加时会加重气道狭窄，肺的通气和换气受影响，更容易出现氧合障碍，甚至呼吸衰竭，故对于婴儿，如出现呼吸不畅、喘息、咳嗽迁延，需尽早行胸部CT、支气管镜等检查以尽快明确气道情况，及时行肺泡灌洗，对于维持气道通畅、改善氧合和预后非常关键。轻中度TBM如无临床症状则无需特殊治疗，合并感染时往往出现气道分泌物增多，此时需行支气管镜肺泡灌洗。对于由继发性因素引起的TBM，如咳嗽、喘息症状明显，除行支气管镜检查外，常常需要外科干预。
对于疑似病例，临床上常规采用胸部X线片、多层螺旋CT（MDCT）检查，但胸部X线片难以发现气管软化。对于MDCT，有研究者认为，在5岁以上气道稳定的合作患儿中，可以在其清醒时获得MDCT图像；在婴儿和气道不稳定患儿中，动态MDCT需要插管或放置喉罩[9]。本研究中TBM患儿无没有经胸部CT被诊断为气管软化者。既往已有研究者提出CT和 MRI对气管软化的评估准确性低，易出现假象[10]。迄今国内TBM的相关报道不多，临床医师对TBM的认识不足，且易将TBM误诊为喘息性疾病，这也与疾病宣教力度欠缺、家属对经支气管镜检查和肺泡灌洗的不良反应过度担忧有关，因此除了提高临床医师的诊治水平外，加大对公众的宣教力度也是降低TBM误诊和漏诊率的有效措施[11]。
综上所述，临床医师对于TBM应有充分的认识，对于反复或持续喘息、慢性咳嗽与迁延性肺炎而常规治疗效果不佳的患儿应考虑TBM的可能，在排除禁忌证后及时进行电子纤维支气管镜检查，使患儿能够得到及时合理的治疗。本研究样本量较少，且为单中心研究，结论有一定的局限性，后续应进一步行大样本量的多中心研究，以期更进一步获得接近真实世界的研究结果。