烧伤是全球范围内第四大常见的损伤，住院时间长和病死率高，也是最具挑战性和花费最大的创伤之一，尽管标准化治疗和急性护理的预防性措施取得了进展，但其病死率并没有明显下降[1-2]。烧伤患者常合并严重感染、脓毒症休克、多器官功能衰竭等，病理生理过程促进主要心血管不良事件（MACE）发生，影响其预后[3-4]。血清肌酐（Scr）为反映肾脏功能的指标，对心力衰竭、心肌梗死的预后也有预判作用 。高敏心肌肌钙蛋白T（hs-cTnT）作为心肌损伤的特异性标志物，已被广泛用于ACS的诊断、危险分层及预后判断。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）可反映心力衰竭、心功能损伤情况，当心肌缺血或损伤、压力负荷增大时在心肌细胞分泌中增加。然而关于Scr、hs-cTnT、NT-proBNP与烧伤患者院内MACE事件的相关性尚无明确定论。本研究拟通过回顾性分析，探讨烧伤患者院内MACE的危险因素及预测价值，指导临床医师准确识别高风险人群，改善患者预后。
对象与方法
一、对象与方法
1.研究对象
因素研究样本量要求为变量数目的5~10倍，本研究共纳入21项因素，故研究样本量选取范围为105~210例，本研究回顾性选取2020年1月至2022年1月暨南大学附属红十字会医院烧伤科收治的254例烧伤患者。纳入标准：①均符合烧伤的诊断标准；②发生MACE。排除标准：①临床资料不全；②恶性肿瘤；③严重神经系统疾病及精神障碍。研究经广州市红十字会医院伦理委员会批准（批件号：2023-127-01）。
2.方法
所有患者入院后接受标准烧伤治疗，将MACE定义为ACS、严重心律失常、心力衰竭、心源性猝死及院内死亡，发生上述任何一项记为MACE，依据住院期间是否发生MACE，分为院内MACE组和非院内MACE组，分析2组临床资料。
二、资料收集
1.基本信息
回顾性收集烧伤患者临床基线资料，主要包括：性别、年龄、吸烟史、基础疾病[高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）]、烧伤总面积、烧伤严重程度、并发症（脓毒血症）、烧伤类型（火焰伤、电烧伤、化学性烧伤、烫伤）。
2.实验室指标
收集入院时实验室检查结果，主要包括外周血白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板、单核细胞、超敏CRP、Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C、总胆固醇、甘油三酯、脂蛋白a等。
三、统计学处理
采用 SPSS 26.0分析，柯尔莫戈洛夫-斯米诺夫（K-S）检验资料正态性，计量资料不满足正态分布，采用M（P25，P75）表示，组间比较采用两独立样本的非参数检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ 2检验；多因素Logistic回归分析烧伤患者院内MACE的独立危险因素。利用MedCalc软件（20.215）绘制受试者操作特征（ROC）曲线，联合试验采用逻辑回归计算预测P值，计算不同指标及联合试验预测MACE的最佳截断值和曲线下面积（AUC）值，同时利用DeLong检验不同指标及联合试验的AUC值大小；采用Spearman秩相关分析指标间相关性。
结果
一、院内MACE组和非MACE组一般资料比较
MACE组和非MACE组冠心病、烧伤类型比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）；年龄、性别、吸烟、高血压、烧伤总面积、脓毒血症等一般资料比较差异均有统计学意义（P均< 0.05）。见表1。
表1 院内MACE组与非MACE组一般临床资料比较 |
| MACE（85例） | 非MACE（169例） | Z/ χ 2值 | P值 | |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/[岁，M（P25，P75）] | 46（29，56） | 31（5，47） | -4.268 | <0.001 |
| 女性/例（%） | 71（83.5） | 113（66.9） | 7.868 | 0.005 |
| 吸烟史/例（%） | 22（25.9） | 23（13.6） | 5.844 | 0.016 |
| 冠心病/例（%） | 1（1.2） | 0（0） | 1.996 | 0.158 |
| 高血压/例（%） | 9（10.6） | 5（3.0） | 6.321 | 0.012 |
| 烧伤总面积/[%，M（P25，P75）] | 70（38，86） | 40（25，62） | -4.704 | <0.001 |
| 脓毒血症/例（%） | 32（31.6） | 37（21.9） | 7.094 | 0.008 |
| 烧伤类型/例（%） | 2.738 | 0.098 | ||
| 火焰伤 | 71（83.5） | 126（75） | ||
| 电烧伤 | 2（2.3） | 6（3.5） | ||
| 化学性烧伤 | 0（0） | 2（1.2） | ||
| 烫伤 | 12（14.1） | 35（20.7） |
二、MACE组与非MACE组实验指标比较
MACE组Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C水平比非MACE组高，差异均有统计学意义（P均< 0.05），2组白细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、血小板、单核细胞、超敏CRP、甘油三酯、总胆固醇、脂蛋白a比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。见表2。
表2 院内MACE组与非MACE组实验室指标比较[M（P25，P75）] |
| 项 目 | MACE（85例） | 非MACE（169例） | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 白细胞/（×109/L） | 14.28（9.88，25.91） | 13.31（9.29，19.44） | -1.528 | 0.127 |
| 中性粒细胞/（×109/L） | 12.30（7.09，22.68） | 10.50（6.83，16.74） | -1.773 | 0.076 |
| 淋巴细胞/（×109/L） | 1.25（0.72，2.33） | 1.49（0.86，2.27） | -0.806 | 0.420 |
| 血小板/（×109/L） | 267.00（165.50，364.00） | 261.00（205.00，366.00） | -1.072 | 0.284 |
| 单核细胞/（×109/L） | 0.94（0.55，1.49） | 0.94（0.64，1.30） | -0.014 | 0.988 |
| hs-CRP/（mg/L） | 22.20（1.25，68.30） | 17.50（1.30，73.50） | -0.379 | 0.705 |
| Scr/（μmol/L） | 82.00（62.50，117.00） | 53.00（35.50，70.50） | -6.324 | <0.001 |
| hs-cTnT/（μg/L） | 0.04（0.02，0.10） | 0.007（0.005，0.013） | -7.865 | <0.001 |
| NT-proBNP/（ng/L） | 321.30（113.35，1162.50） | 74.00（45.30，237.80） | -6.064 | <0.001 |
| 胱抑素C/（mg/L） | 0.93（0.73，1.19） | 0.72（0.62，0.87） | -5.699 | <0.001 |
| 总胆固醇/（mmol/L） | 4.50（3.40，5.85） | 4.20（3.50，4.90） | -1.671 | 0.095 |
| 甘油三酯/（mmol/L） | 1.50（1.00，2.50） | 1.30（0.91，2.14） | -1.451 | 0.147 |
| 脂蛋白a/（mmol/L） | 83.10（47.30，183.70） | 69.60（38.20，169.50） | -1.446 | 0.148 |
三、烧伤患者院内MACE的独立危险因素分析
将差异有统计学意义的指标（年龄、性别、吸烟史、高血压病史、烧伤总面积、脓毒血症、Scr、hs-cTnT、NT-proBNP、胱抑素C）为自变量，是否发生MACE为因变量，进行二元Logistic回归分析（向前步进法）。结果显示，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP是烧伤患者院内MACE的独立危险因素。见表3。
表3 烧伤患者院内MACE危险因素分析 |
| 项 目 | B | SE | P值 | OR | 95%CI | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 下限 | 上限 | |||||
| Scr | 0.023 | 0.006 | <0.001 | 1.023 | 1.012 | 1.034 |
| hs-cTnT | 5.269 | 2.576 | 0.041 | 194.128 | 1.245 | 30 263.027 |
| NT-proBNP | 0.001 | <0.001 | <0.001 | 1.001 | 1.000 | 1.001 |
四、血清肌酐、hs-cTnT、NT-proBNP及联合试验对MACE的预测价值
利用MedCalc中逻辑回归建立联合试验预测概率值P，其中三者联合的概率值P =$\frac{\exp (0.025 \mathrm{Scr}+5.025 \mathrm{Hs}-\mathrm{cTnT}+0.001 \mathrm{NT}-\text { proBNP-2.978 })}{1+\exp (0.025 \mathrm{Scr}+5.025 \mathrm{Hs}-\mathrm{cTnT}+0.001 \mathrm{NT}-\text { proBNP-2.978 })}$，且ROC分析显示，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP三者联合预测MACE的AUC值分别为0.743、0.802、0.733、0.801，均具有良好预测价值且三者联合预测MACE的特异度最高。
五、烧伤患者院内MACE亚组分析
根据ROC曲线分析的hs-cTnT最佳截断值将烧伤患者分为2组，对2组MACE发生率进行检验，结果显示，hs-cTnT≥0.0145 μg/L组MACE发生率为77.6%，明显高于hs-cTnT<0.0145 μg/L组的22.4%（P < 0.05）。
六、烧伤患者hs-cTnT水平与烧伤严重程度相关性分析
利用Spearman秩相关分析hs-cTnT水平与烧伤严重程度相关性，结果显示烧伤患者入院时hs-cTnT水平与烧伤严重程度呈正相关，秩相关系数为0.361，P < 0.05。
讨论
烧伤作为全球范围内常见的损伤，有着较高的病死率。烧伤患者早期大量液体复苏、脓毒性心肌损伤、急性肾功能不全、MODS等，常常并发MACE，增加患者病死率及影响预后[5]。因此如何预防MACE发生是改善烧伤患者预后的重要环节。
心肌肌钙蛋白T（cTnT）是1条由TnT、TnI、TnC 3个亚单位组成的单多肽链，与原肌球蛋白构成复合物，调节心肌收缩，在心肌细胞膜完整情况下，cTnT不能渗出细胞膜，当心肌细胞膜缺血、缺氧出现变性坏死时，游离胞质的cTnT释放入血而被检出[8]。因hs-cTnT灵敏度和特异度高，是临床检测心肌损伤的特异性生物标志物[9]。研究显示hs-cTnT可作为判断心血管系统疾病的特异性标志物，同时也与疾病预后密切相关，如心力衰竭、ACS、急性肺栓塞、缺血性脑卒中等疾病[10⇓-12]。本研究通过ROC曲线分析显示，当hs-cTnT≥0.0145 μg/L时MACE发生可能性更高。Spearman相关性分析显示hs-cTnT与烧伤患者的严重程度呈正相关，其原因可能是烧伤有着复杂的病理生理过程，特别是严重烧伤后，心肌细胞常常存在变性、坏死等多种组织学改变，同时烧伤性休克、脓毒血症、吸入性损伤、全身炎症反应、内环境紊乱等多种病理过程导致心肌损伤，血液中肌钙蛋白升高，心功能受损，进而出现一系列心脏并发症[4,13 -14]。
NT-proBNP是心肌细胞受损时合成并分泌的脑钠肽前体裂解产物，与脑钠肽具有相似的生理功能，心室是分泌脑钠肽的主要组织器官，心室负荷增加、心肌纤维牵拉、心室壁张力变化等均会刺激脑钠肽分泌，使得外周循环血水平增加[15]。NT-proBNP为脑钠肽代谢产物，能间接地反映脑钠肽水平。研究表明，NT-proBNP为心力衰竭、肾功能衰竭、ACS、肺栓塞等多种疾病的独立预测因素[16-17]。本研究通过ROC曲线分析显示，当NT-proBNP 177.9 ng/L时MACE发生可能性更高，其原因可能是烧伤患者有效循环血量急剧减少，小动脉收缩使得外周阻力增大，堆积的代谢产物导致微循环瘀滞，造成组织进一步缺血缺氧，前期大量液体复苏导致再灌注损伤、心脏负荷加大，同时大量炎症介质、毒素释放导致心肌损伤，使得循环血中NT-proBNP增加，心功能受损[18⇓-20]。
综上所述，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP为烧伤患者院内MACE的独立危险因素，且血清hs-cTnT水平与烧伤患者的严重程度呈正相关。同时，Scr、hs-cTnT、NT-proBNP对MACE均具有一定的预测价值；三者联合对MACE的预测价值值更优于Scr单独预测。由于本研究为小样本回顾性分析，结论存在一定局限性，今后还需开展多中心的大样本前瞻性研究来验证本次结果。