对象与方法
一、研究对象
选择2020年6月至2022年12月在广州市残疾人康复中心及广州市康复实验学校治疗的脑瘫患儿。将患儿按入组顺序编号并用随机数表法分为2组。病例纳入标准：①诊断符合中国脑性瘫痪康复指南（2015）中的相关标准；②粗大运动功能分级系统（GMFCS）评级为Ⅰ~Ⅲ级；③具有一定的理解能力，能够听从指令并配合训练[1]。排除标准：①存在严重骨关节疾病及关节畸形者；②存在严重视力及听力障碍者；③近半年内进行过肉毒杆菌毒素及其他手术治疗者；④不能完成12周训练者。样本量估计采用PASS软件进行操作，预计采用2样本t检验，α=0.05，power=0.90，均值参考国外文献[6]，GMFM-66得分均值预估对照组为72、观察组为75，预估标准差为3.8，得出样本含量每组应分别为35例，考虑20%的脱落率，每组设定40例，共80例，最终纳入观察组40例、对照组40例。本研究经广州市残疾人康复中心伦理委员会批准（批件号：2023-001），患儿监护人对研究均知情同意并签署知情同意书。
二、研究方法
1.对照组
在神经发育疗法及运动控制理论为基础的常规运动治疗方法上增加躯干训练，由从事儿童物理治疗训练超过5年的治疗师选择适当的方法及实施。躯干训练主要包括背部及腹部肌群激活训练、翻身训练及坐起训练、搭桥及骨盆控制训练、四点支撑位稳定性训练、巴氏球上稳定性训练运动。训练由易到难，由稳定的平面过渡到不稳定的平面，根据患儿病情调整训练难度，主要改善患儿的躯干控制能力、稳定性及伸展性，强化骨盆的控制力。以上训练每周5次，每次40 min，连续12周。
2.观察组
在对照组的治疗基础上增加踝足强化治疗，具体如下：①俯卧位，治疗师对患者胫骨前肌、腓肠肌及比目鱼肌的肌肉、肌腱处进行持续性按压，刺激患者本体感受器官，抑制牵张反射；②仰卧位，治疗师对患者腓肠肌、比目鱼肌、趾长屈肌及趾短屈肌予以牵伸，改善患者踝关节及足趾灵活性；③坐位，患儿保持屈膝曲髋90 °，选用E-link评估及训练设备中的肌电生物反馈附件，训练前测定当日最大肌电范围，训练参数设置为80%肌电范围，选择起点-终点类训练游戏，此类游戏需要达到中末端方可得分，分别训练患者胫骨前肌及腓肠肌募集；④坐位，患儿保持屈膝曲髋90 °，固定患者骨盆及小腿，选用E-link评估及训练设备中的关节角度附件，训练前测定当日趾屈及背伸活动范围，训练参数设置为80%趾屈及背伸活动范围，选择控制类游戏，此类游戏需要达到范围内特定点才可得分，训练患者踝关节趾屈及背伸控制；⑤坐位，屈髋屈膝90 °，单足踏于皮球上，用足控制球各方向运动，双足轮流进行；⑥站立位，患者光脚站立于地面，保持静态平衡，治疗师位于患儿后方，引导儿童重心向足跟部移动并维持，给予足跟适当应力刺激；⑦站立位，患儿双膝微屈、双足与肩等宽站于平衡板上，治疗师位于患儿后方，双手置于患儿骨盆，使平衡板前后轻微摇动，患儿尽量保持平衡；以上训练40 min/次，5次/周，连续12周。
三、观察指标
分别于治疗前及治疗12周后采用以下指标评价2组脑瘫患儿的运动功能：①粗大运动功能量表（GMFM）D区（站立）、E区（走、跑、跳）评分，D区最高39分，E区最高72分，分数越高表明患儿的运动能力越高；②6 min步行实验（6-MWT），患儿以所能达到的最快速度沿30 m直线来回行走6 min，记录步行距离，共测量3次，取平均值；③“起立-行走”计时测定（TUGT）：患儿需要从凳子上起身，以正常速度向前行走3 m，并转身再回到椅子坐下，记录完成时间，共测量3次，取平均值；④儿童平衡量表（PBS）：包含14项关于静态及动态平衡的日常活动任务，总分56分，得分越高表明儿童平衡功能越好。
四、统计学处理
采用SPSS 26.0对数据进行处理。满足正态分布的计量资料以$\bar{x}±s$表示，组间均数采用独立样本t检验，组内均数采用配对样本t检验；计数资料以频数表示，无序分类资料组间比较采用χ 2检验，等级资料组间比较采用Wilcoxon秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、观察组与对照组脑瘫患儿的基线资料比较
2组脑瘫患儿的年龄、性别构成和GMFCS评级比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。见表1。
表1 观察组与对照组脑瘫患儿的基线资料比较 |
| 组 别 | 例数 | 年龄/岁 | 性别/例 | GMFCS评级/例 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | Ⅰ | Ⅱ | Ⅲ | ||||
| 观察组 | 40 | 9.05±2.43 | 25 | 15 | 15 | 17 | 8 | |
| 对照组 | 40 | 8.45±1.89 | 20 | 20 | 8 | 22 | 10 | |
| t/χ 2/Z值 | -1.236 | 1.270 | -1.431 | |||||
| P 值 | 0.220 | 0.260 | 0.153 | |||||
二、治疗前后观察组与对照组脑瘫患儿GMFM-88 D区、E区评分比较
治疗前，2组脑瘫患儿GMFM-88量表D区、E区评分比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。治疗后，2组脑瘫患儿GMFM-88量表D区、E区评分均比治疗前升高（P均< 0.05），其中观察组GMFM-88量表E区评分高于对照组（P < 0.05）。见表2。
表2 治疗前后观察组与对照组脑瘫患儿GMFM评分比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | D区得分 | E区得分 | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | |||
| 观察组 | 40 | 26.20±7.02 | 30.43±7.33a | 28.53±5.41 | 37.78±6.04a | |
| 对照组 | 40 | 24.25±6.22 | 29.03±4.14a | 27.35±6.46 | 35.23±4.47a | |
| t值 | -1.320 | -1.050 | -0.882 | -2.146 | ||
| P 值 | 0.192 | 0.296 | 0.381 | 0.035 | ||
注：与组内治疗前比较，aP < 0.05。 |
三、治疗前后观察组与对照组脑瘫患儿的6-MWT、TUGT、PBS比较
治疗前，2组脑瘫患儿6-MWT、TUGT、PBS比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。治疗后，2组脑瘫患儿6-MWT、TUGT、PBS均比治疗前改善（P均< 0.05），且观察组优于对照组（P < 0.05）。见表3。
表3 2组脑瘫患儿治疗前后6-MWT、TUGT及PBS评分比较（$\bar{x}±s$） |
| 组 别 | 例数 | 6-MWT/m | TUGT/s | PBS/分 | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||||
| 观察组 | 40 | 105.90±20.58 | 131.23±20.11a | 27.75±5.60 | 18.35±6.11a | 23.70±3.98 | 27.43±3.82a | ||
| 对照组 | 40 | 111.60±19.01 | 122.33±19.61a | 28.68±7.15 | 22.04±4.73a | 23.90±3.48 | 25.73±3.55a | ||
| t值 | 1.287 | -2.011 | 0.644 | 3.019 | 0.239 | -2.063 | |||
| P 值 | 0.202 | 0.048 | 0.521 | 0.003 | 0.811 | 0.042 | |||
注：与组内治疗前比较，aP < 0.05。 |
讨论
步行能力的康复在脑瘫儿童的康复计划中扮演着关键角色。步行是一种复杂的协调性运动，由躯干、髋关节、膝关节和踝关节协同完成。脑瘫患儿通常伴随着多种障碍，如姿势异常、运动模式异常、肌张力异常、关节活动异常、肌力下降、平衡能力障碍以及深浅感觉障碍等，使他们的步行康复变得更为复杂。通常，训练遵循从近到远的原则，重点放在髋关节和膝关节的训练上。在踝关节方面，往往从生物力学的角度去看待，关注足部与地面接触的弹性和面积、踝关节肌张力和关节活动度，以及踝关节滚动和蹬离的力量。因而，在踝足方面的治疗主要采用踝足矫形器或生物力学鞋垫的方式，纠正下肢力线，改善踝关节活动度，从而减少步行时能量损耗，提高步行能力[7]。
对于踝关节形态及活动异常的儿童，以往认为是由小腿三头肌的肌张力增高及足内在肌张力异常所导致，造成拖曳、蹲伏、尖足等步态[8]。同时，由于异常的足部关节活动度导致足底支撑面变窄，使患儿需要更多地采用侧向位移代偿策略以维持行走时的稳定性[9-10]。然而也有研究者认为，小腿三头肌的挛缩程度与步行能力无关[11]。有综述报道应用矫形器的方式虽然能够改善脑瘫儿童步态等能力，但踝关节活动度未见明显改善[12]。相反，Balzer等[13]认为，下肢及踝关节的选择性控制能力及周围的力量是脑瘫患儿步行能力的有效预测因素。王雪森等[14]也认为，背屈肌群的力量可以作为评估脑瘫儿童步行能力的敏感性指标。因此，提高踝关节周围的力量及控制能力十分重要。
本研究采用踝关节控制训练、踝关节周围力量训练、本体感觉输入训练、平衡控制训练对脑瘫患儿进行踝足功能强化训练。结果显示，与对照组相比，治疗后观察组GMFM量表E区评分、6-MWT、TUGT、PBS评分均优于对照组，提示观察组患儿的站立行走能力、行走时的静态稳定性、动态稳定性、行走时的速度及耐力均比对照组提高。在笔者的平时观察中，观察组患儿在行走过程中向前摔跌的次数减少，稳定性得到改善，完成坐位及站位下各项任务的能力得到提高。患儿还能通过正确运动模式的输入以及反复练习，使中枢神经系统学习各肌群间的协同运动，纠正异常运动姿势，促进步行模式的改变，有助于改善其姿势控制能力，增强重心转移能力和平衡功能。
综上所述，踝足强化治疗提升脑瘫患儿的运动功能，加快了其步行速度，值得在临床推广应用。