与锐器伤、挤压伤等常见外伤不同，烧伤创面的愈合过程具有明显的特殊性[1]。烧伤创面基本不存在出血期，而细胞增殖与组织重塑的周期明显长于一般外伤，烧伤后机体处于高代谢状态，大面积烧伤患者的静息能量消耗明显高于正常水平，对营养物质的需求也更加旺盛[2-3]。因此，营养相关指标对评估大面积烧伤患者病情严重程度及预后具有重要意义。预后营养指数（PNI）是基于患者的血清白蛋白水平和淋巴细胞来评价患者围手术期营养状况及预后的指标[4]。PNI被广泛应用于临床，不仅可以评估消化道肿瘤患者的预后，还与游离皮瓣移植、高血压性脑出血、心力衰竭和肾移植患者的不良结局有关[5⇓⇓⇓-9]。而PNI在烧伤领域的应用较少，既往的研究表明，术前PNI水平会影响大面积烧伤患者米克（MEEK）植皮术的成活率，而术后PNI水平会影响老年烧伤患者的预后[10-11]。本研究的目的是探讨术前PNI 对大面积烧伤患者预后的影响，并找出最佳截断值，以期为烧伤患者的治疗提供参考。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2015年1月至2022年8月在山东省立医院烧伤整形外科住院治疗的56例大面积烧伤患者的临床资料。纳入标准：①烧伤总面积≥50%；②受伤后48 h内就诊于我院的热力烧伤患者；③入院前未行清创手术治疗。排除标准：①年龄<18岁者；②非医嘱离院的患者；③住院期间未接受手术治疗的患者；④受伤前合并高血压、糖尿病、心脏病等基础疾病者。观察大面积烧伤患者从第一次手术后90 d内的临床预后情况，根据其预后分为存活组（n = 37）与死亡组（n = 19）。收集患者的年龄、性别、烧伤面积、是否有吸入性损伤、术前1 d的CRP、白细胞、肌酐、血小板与淋巴细胞比值、白蛋白水平及淋巴细胞，并计算患者术前PNI。PNI=血清白蛋白（g/L）+5×外周血淋巴细胞总数（×109/L）[4]。本研究经医学伦理委员会审批（批件号：2023-613），所有患者均知情同意。
二、治疗方案
大面积烧伤患者入院后的治疗方案基本一致：①积极补液、抗休克、控制感染、创面规律换药；②对轻度吸入性损伤患者采用氧疗、雾化等治疗，对中度及重度的患者酌情进行气管切开、呼吸道灌洗、机械通气等呼吸支持治疗；③对于四肢、胸腹部及颈部环形焦痂形成时，早期行切开减张；④待患者平稳度过休克期后，择期行创面清创及植皮手术；⑤术后创面规律换药，对症支持治疗。
三、统计学处理
用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料均以表示，采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，采用Wilcoxon秩和检验；计数资料组间比较采用χ 2检验。对2组有差异的数据进行单因素及多因素Logistic回归分析；通过绘制受试者操作特征（ROC）曲线来评估PNI的灵敏度及特异度，并通过计算约登指数来决定PNI的最佳截断值。以最佳截断值分为高PNI组和低PNI组，Kaplan-Meier法绘制生存曲线，预测术后90 d的存活率。P <
0.05为差异有统计学意义。
0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
本研究共纳入56例大面积烧伤患者，其中男49例、女7例；在纳入研究的患者中，第一次手术后90 d内的死亡的患者为19例，占33.93%。死亡组和存活组烧伤面积、淋巴细胞及术前PNI比较差异均有统计学意义（P均< 0.05），死亡组的烧伤面积较大，淋巴细胞及术前PNI较低；2组年龄、性别、CRP、白细胞、肌酐、血小板淋巴细胞比值、白蛋白水平及有无呼吸道损伤比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。见表1。
表1 研究人群的一般特征 |
| 项 目 | 死亡组（19例） | 存活组（37例） | t/Z/ χ 2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄/（岁，） | 44.26±12.11 | 43.81±11.59 | 0.136 | 0.892 |
| 烧伤面积[%，M（P25，P75）] | 90（90，95） | 70（56，83） | 5.737 | <0.001 |
| 男性/例（%） | 18（95） | 31（84） | 0.558 | 0.403 |
| CRP/（mg/L，） | 151.28±57.52 | 108.86±73.96 | 1.404 | 0.178 |
| 白细胞/（×109/L，） | 11.32±5.34 | 13.35±6.69 | -1.145 | 0.257 |
| 白蛋白/（g/L，） | 25.71±4.59 | 28.88±6.91 | -1.802 | 0.077 |
| 淋巴细胞/（×109/L，） | 0.82±0.43 | 1.36±0.68 | -3.170 | 0.003 |
| 血小板淋巴细胞比值/（） | 10.30±7.50 | 9.02±7.76 | 0.588 | 0.559 |
| 肌酐/[μmol/L，M（P25，P75）] | 65.01（53.03，114.62） | 63.19（47.57，81.04） | 1.795 | 0.089 |
| 呼吸道损伤/例（%） | 3.363 | 0.067 | ||
| 无 | 8（42） | 25（68） | ||
| 有 | 11（58） | 12（32） | ||
| 术前PNI/（） | 28.93±5.07 | 35.50±8.10 | -3.215 | 0.002 |
二、单因素及多因素Logistic回归分析
表2 单因素Logistic回归分析 |
| 变 量 | B值 | SE | Wald值 | OR值 | OR 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 烧伤面积 | 0.137 | 0.039 | 12.372 | 1.146 | 1.062~1.237 | <0.001 |
| 淋巴细胞 | -1.996 | 0.738 | 7.310 | 0.136 | 0.032~0.578 | 0.007 |
| 术前PNI | -0.142 | 0.582 | 7.739 | 0.868 | 0.785~0.959 | 0.005 |
表3 多因素Logistic回归分析 |
| 变 量 | B值 | SE | Wald值 | OR值 | OR 95%CI | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 烧伤面积 | 0.147 | 0.044 | 11.394 | 1.159 | 1.064~1.262 | 0.001 |
| 淋巴细胞 | -0.868 | 0.915 | 0.900 | 0.420 | 0.070~2.524 | 0.343 |
| 术前PNI | -0.173 | 0.087 | 3.953 | 0.841 | 0.709~0.998 | 0.047 |
三、术前PNI预测大面积烧伤患者死亡的最佳截断值
以大面积烧伤患者术后90 d是否生存为结局指标，绘制术前PNI的 ROC 曲线，曲线下面积为0.760（95%CI为0.635~0.885，P = 0.002），最佳临界值为34.45，对应的灵敏度为56.8%，特异度为84.2%。见图1。
四、大面积烧伤患者术后90 d生存率的Kaplan-Meier曲线
讨论
PNI由日本学者小野寺等提出，最初是用以评估外科患者的术前营养状况、术中风险及术后的预后状况。PNI根据血清白蛋白水平和淋巴细胞计算得来，血清白蛋白水平可以评估烧伤患者的营养和炎症反应状态，持续的低蛋白血症可以明显影响烧伤患者病情的严重程度[17]。淋巴细胞在免疫应答中起关键作用，大面积烧伤后淋巴细胞水平和功能发生重大变化，淋巴细胞早期减少反映患者预后不良[18-19]。因此，与术后的相关指标相比，术前PNI既是一种营养指标，也是一种免疫和炎症指标，可以更有效地反映烧伤患者高分解代谢状态下引起的营养不良和免疫抑制状态。PNI对评价烧伤患者预后的价值在国内尚无研究报道。因此，本研究着重探讨术前PNI对大面积烧伤患者预后的影响。
本研究多因素 Logistic 回归分析显示，烧伤面积及术前PNI是影响大面积烧伤患者预后的独立危险因素。术前PNI与大面积烧伤患者预后间的作用机制尚不完全清楚，先前的研究报道了几种潜在的机制。首先，血清白蛋白在氨基酸化合物和脂肪酸的运输以及创面愈合中起着关键作用。白蛋白水平降低会增加伤口感染的风险，导致伤口愈合缓慢，免疫力降低，从而影响烧伤患者的预后[20]。其次，淋巴细胞在机体免疫反应中起重要作用。创伤性损伤和脓毒症后未能重建正常淋巴细胞也与病死率增加有关。烧伤后机体的应激状态会引发一系列病理生理反应，代谢需求增加，导致营养物质代谢速率大幅提高[21]。由此引发的营养不良会进一步导致免疫功能被抑制，患者创面愈合时间延长，死亡风险增加[22]。因此，术前PNI降低反映了机体营养不良状态和抵抗炎症反应及感染的保护功能降低，从而影响大面积烧伤患者的预后。
本研究中预测大面积烧伤患者术后90 d病死率的术前PNI最佳截断值为34.45，与先前的研究类似[14]。然而，研究得到的PNI最佳截断值远低于其他领域的研究。例如，影响胃癌患者术后生存率及复发率的术前PNI最佳截断值约为45[23]。黄平等（2021年）研究显示，预测支气管扩张急性加重期患者疾病严重程度的PNI最佳阈值是49.67和45.94。烧伤患者和其他疾病患者间临界值的差异可能是由于烧伤的特殊性决定的。对于大面积烧伤患者，热力烧伤导致组织破坏，可伴有毛细血管渗漏、水肿形成和严重循环血容量不足，液体复苏时大量使用晶体液也可引起血液稀释，从而导致低白蛋白血症。此外，烧伤患者的皮肤屏障受损，免疫系统受到抑制，淋巴细胞数量下降。因此，用于预测大面积烧伤患者术后病死率的术前PNI最佳截断值可能相对其他疾病偏低。
综上所述，术前低PNI（≤34.45）是影响大面积烧伤患者预后的独立危险因素，这可能为确定手术时机提供参考。在条件允许的情况下，手术时机应当推迟到患者得到足够的营养支持后进行，以改善患者的一般情况，促进创面愈合，改善预后。然而，本研究是一项单中心回顾性研究，因回顾性研究中的影响因素无法控制，将不可避免的产生偏倚；其次，本研究样本为单中心数据，样本量也可能对结果的准确性产生一定影响。期待进一步多中心、大样本和前瞻性的研究。