上肢功能障碍是脑卒中患者常见且重要的功能障碍之一，上肢功能障碍往往较下肢功能障碍更难恢复，上肢功能障碍也会对下肢功能产生负面影响[1]。因此，脑卒中患者上肢功能障碍的康复一直被视为临床康复的重点与难点。
镜像疗法（mirror therapy，MT）是手功能康复训练方法之一，即医者嘱患者将健侧手置于镜盒外，患侧手藏于镜盒内，在健侧运动时让患者从镜子里观察镜像，从而使其产生一种患侧手正在运动的错觉。这种治疗方法的目的是通过视觉反馈激发患者的大脑进行运动观察、运动想象和运动模仿，以此来实施康复训练。MT的理论基础是镜像神经元理论[2]，该理论认为，当观察他人的行为时，观察者大脑中的某些神经元会被激活，就像自己也在进行这个动作。这种现象提示了大脑具有一定的可塑性，可以通过视觉反馈来改变其结构和功能，从而达到康复目的[2]。目前，MT已被广泛应用于脑卒中患者上肢功能障碍的康复。多项研究表明，MT在改善脑卒中患者上肢运动功能和日常生活活动能力方面具有较好效果[3⇓-5]。随着科技的发展，特别是智能康复技术的进步，越来越多的基于智能康复设备的MT如雨后春笋般出现，这无疑为MT的发展开辟了更多新的可能性。据国内文献报道，一种国内自主研发生产的手功能康复机器人辅助的创新式MT对脑卒中亚急性期患者的上肢运动功能具有改善作用[6]。但是，该研究没有将此创新式MT与传统MT进行比较，没有区分两者的优劣。另有国外研究显示，应用创新式MT结合传统MT的训练效果优于单用传统MT，但是也没有比较两者的优劣[7]。为此，本研究比较了创新式MT与传统MT对脑卒中患者上肢功能障碍的康复效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2023年1月至12月成都市双流区第一人民医院康复医学科收治的60例脑卒中后手功能障碍患者为研究对象，采用随机数表法将其分为干预组与对照组各30例。纳入标准：① 首次发病，符合中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准[8]；② 影像学检查显示一侧大脑半球梗死或出血，病程1~6个月；③ 伴随脑卒中导致的不同程度的上肢功能障碍；患侧手指屈肌群的改良Ashworth痉挛量表（modified Ashworth Scale，MAS）级别不超过2级；④ 无明显上肢疼痛及感觉障碍，病情稳定，能够耐受康复治疗；⑤ 无严重的抑郁和焦虑，认知功能正常，能够理解并执行治疗指令；⑥ 家庭支持度好，依从性好，愿意配合完成试验。排除标准：① 存在严重的肌肉骨骼系统疾病，如手指残缺、上肢骨折、关节畸形等；② 合并肺部感染、尿路感染、严重的传染性疾病等不适合接受康复治疗的情况；③ 存在限制患者认知、活动能力的合并症或并发症（如重要脏器功能衰竭、精神异常、直立性低血压、下肢深静脉血栓等）；④ 哺乳期妇女、孕妇或在研究开展期间计划妊娠的育龄期妇女；⑤ 经判断不适合入选的其他情况。
样本量计算采用G*Power 3.1.9.7，取双侧检验α=0.05，检验效能（1-β）为0.80，根据2组主要研究指标的预估均数和标准差计算得出最小样本含量每组应分别为15例，考虑20%的脱落率，每组需至少18例，共36例，本研究最终纳入2组各30例。
本研究已在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR2400079955），并已获得成都市双流区第一人民医院医学伦理委员会的批准（批件号：2023-05-文-04），患者均知情同意。
1.2 方法
1.2.1 常规药物治疗
2组患者均接受常规药物治疗：脑梗死患者用药包括阿司匹林肠溶片和阿托伐他汀，脑出血患者在血块吸收后使用阿托伐他汀。在恢复期所有患者使用胞磷胆碱营养神经。
1.2.2 康复治疗
干预组每次接受创新式MT前先进行20 min的常规康复训练，包括运动疗法、作业疗法、日常生活能力训练、传统康复等，积极预防肩关节脱位、肌肉萎缩、下肢深静脉血栓等并发症的发生。然后采用手功能康复机器人（上海司羿智能科技有限公司产，型号：SY-HR08）对患者的患侧手实施20 min的创新式MT，见图1A。治疗师协助患者配戴健侧数据手套和患侧气压动力手套，调整手功能康复机器人的镜像设备至“镜像模式”，并设定适当的参数。在手功能训练开始前，治疗师会对患者的数据手套进行精确校准，并向患者说明训练过程中需要注意的事项。在手功能训练过程中，患者被嘱由健侧手做出指定的训练动作或自行选择训练动作，患侧手所佩戴的气压动力手套会带动患侧手同步做出相应的动作，见视频（请扫文题旁二维码）。治疗师嘱患者在训练过程中集中注意力并想象患侧手的运动是自己完成的，同时鼓励患者的患侧手主动完成动作，尽量使双手同步协同运动。训练内容包括手部关节屈伸，手指屈伸、抓握、对指、侧捏训练等。
对照组每次接受传统MT前先进行20 min的常规康复训练（与干预组相同）。随后进行20 min的传统MT，在这一过程中，嘱患者用健侧手做出指定的训练动作，观察镜子里健侧手的镜像，同时想象是患侧手在进行训练，见图1B。此外，鼓励患者尽可能使患侧手与健侧手同步进行训练。对于患者无法独立完成的动作，治疗师将提供必要的协助以确保训练的顺利进行。
2组实施MT均为每日1次、每次40 min、每周5 d，共训练4 周。
1.2.3 观察指标及评价标准
日常生活活动能力评定：采用改良的Barthel指数（modified Barthel Index，MBI），选择其中进食、穿衣、如厕、洗澡和修饰5项与上肢功能密切相关的活动，总分40分，分值越高代表功能越好[12]。
1.3 统计学处理
本研究采用SPSS 25.0进行数据处理和分析。采用Shapiro-Wilk检验法检验连续型变量的正态性。正态分布数据使用$\bar{x}\pm s$表示；非正态分布数据使用M（P25，P75）表示。计数资料使用n（%）表示。
正态分布的连续型变量采用配对样本t检验进行组内比较，采用独立样本t检验进行组间比较；非正态分布或方差不齐的连续型变量采用Wilcoxon符号秩和检验进行组内比较，采用Mann-Whitney U检验进行组间比较。分类变量采用χ 2检验。相关分析采用Spearman秩相关分析。
以双侧P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预组与对照组各量表评分比较
表1 干预组与对照组基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between intervention group and control group |
| 组 别 | 性别/n（%） | 年龄/岁 | 病程/d | 脑卒中类型/n（%） | 患侧/n（%） | 患手MAS级别/n（%） | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 男 | 女 | 梗死 | 出血 | 左 | 右 | 0级 | Ⅰ级 | Ⅰ+级 | Ⅱ级 | |||||
| 干预组（n=30） | 21（70.0） | 9（30.0） | 61.0（51.0，77.5） | 11.5（4.0，26.5） | 28（93.3） | 2（6.7） | 10（33.3） | 20（66.7） | 23（76.7） | 6（20.0） | 1（3.3） | 0 | ||
| 对照组（n=30） | 19（63.3） | 11（36.7） | 70.0（59.5，78.5） | 11.0（5.0，31.5） | 26（86.7） | 4（13.3） | 20（66.7） | 10（33.3） | 26（86.7） | 4（13.3） | 0 | 0 | ||
| Z/χ ²值 | 0.300 | -1.176 | -0.178 | 0.185 | 6.667 | 1.531 | ||||||||
| P值 | 0.584 | 0.239 | 0.859 | 0.667 | 0.010 | 0.506 | ||||||||
表2 干预组与对照组治疗前后FMA-UE评分比较Table 2 Comparison of FMA-UE scores before and after treatment between the intervention group and the control group |
| 组 别 | n | FMA-UE评分 | Z值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前后差值 | ||||
| 干预组 | 30 | 15.00（7.75，30.50） | 50.00（25.75，57.25） | 23.57±13.86 | -4.783 | <0.001 |
| 对照组 | 30 | 9.00（2.25，27.00） | 24.00（9.75，51.50） | 12.50±8.56 | -4.624 | <0.001 |
| t/Z值 | -1.089 | -2.368 | 3.722 | |||
| P值 | 0.276 | 0.018 | <0.001 | |||
表3 干预组与对照组治疗前后FMA-WH评分比较Table 3 Comparison of FMA-WH scores before and after treatment between the intervention group and the control group |
| 组 别 | n | FMA-WH评分 | Z值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前后差值 | ||||
| 干预组 | 30 | 0（0，7.00） | 12.00（1.75，14.75） | 7.00（0.75，12.50） | -4.202 | <0.001 |
| 对照组 | 30 | 0（0，0） | 0（0，12.50） | 0（0，7.00） | -2.937 | 0.003 |
| Z值 | -1.095 | -2.761 | -2.972 | |||
| P值 | 0.274 | 0.006 | 0.003 | |||
表4 干预组与对照组治疗前后MBI评分比较Table 4 Comparison of MBI scores before and after treatment between the intervention group and the control group |
| 组 别 | n | MBI评分 | Z值 | P值 | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前后差值 | ||||
| 干预组 | 30 | 5.00（0，8.25） | 24.50（13.00，28.75） | 15.97±7.91 | -4.627 | <0.001 |
| 对照组 | 30 | 3.00（0，8.00） | 13.00（4.75，21.00） | 8.13±6.74 | -4.203 | <0.001 |
| t/Z值 | -0.290 | -2.886 | 4.131 | |||
| P值 | 0.772 | 0.004 | <0.001 | |||
2.2 相关分析结果
采用Spearman秩相关分析对2组共60例患者的FMA-UE进步程度和MBI进步程度的相关性进行分析。结果表明两者呈正相关关系，秩相关系数为0.748，P < 0.01，表明上肢功能的改善可能有助于改善上肢相关的日常生活活动能力。
3 讨论
目前，MT已在神经康复领域得到广泛应用。传统MT主要依赖视觉反馈，缺乏多感官反馈，康复效果可能会受到限制。创新式MT能够在较大程度上弥补传统MT的局限性，本研究中2组患者经过4周治疗后，FMA-UE、FMA-WH和MBI评分均高于治疗前，提示创新式MT和传统MT对改善脑卒中患者上肢功能均有一定疗效，且干预组的FMA-UE、FMA-WH和MBI的改善程度高于对照组，提示采用手功能康复机器人的创新式MT能更大程度地改善脑卒中患者的上肢运动功能和日常生活活动能力。创新式MT疗效优于传统MT的可能作用机制包括：① 创新式MT主要对患侧手腕和手部提供辅助，能够对患侧手腕和手部提供触觉、本体感觉、视觉、听觉等多感官反馈及反复刺激，相比于传统MT，创新式MT可使患者观察到患侧手的真实运动，而非镜像，这种多感官反馈应该会对大脑皮层的刺激更为显著和有效。因此，创新式MT更有利于激活镜像神经元系统，从而促进大脑功能的重塑[13⇓-15]。本研究中干预组FMA-WH评分的改善程度高于对照组可能与上述机制有关。② 外周的运动刺激、结合大脑的运动想象和运动认知训练，可使患者的外周（患侧手）和中枢（大脑）神经得到同步训练，实现中枢干预与外周干预的统筹，有效弥补传统MT的不足[9,16]。③ 患者健侧手佩戴数据手套，患侧手借助动力手套，即由健侧控制患侧或者双侧同时完成粗大抓握和精细分指动作，实现任务导向训练和双侧运动训练[17⇓⇓-20]。根据脑卒中康复的“左右制衡”观点，当患侧手以正常的模式活动时，可以促进患侧脑区的功能重建，改善甚至恢复大脑两个半球之间的动态平衡[21⇓⇓-24]。Qiu等[25]使用同步近红外脑功能成像技术比较了健康受试者4种视觉反馈任务的即时皮质激活情况，发现了传统MT与创新式MT对皮质激活的协同增益效应，但创新式MT作用于大脑皮层的相关机制仍需进一步研究。
本研究存在一定局限性，包括样本量较小、MT疗程较短、评估指标较少，缺乏长期疗效观察与随访。未来，本研究团队计划进行多中心研究，增加样本量及评估指标，延长MT疗程，并进行后期随访。此外，还将根据“中枢-外周-中枢”闭环康复理论及其临床实践[26]，深入研究脑卒中后手功能障碍患者使用创新式MT联合其他治疗技术的效果及其作用机制，为该类患者提供更加高效的治疗方案。
综上所述，创新式MT融合了多种训练方式和康复理论，相比于传统MT，更有助于在短期内改善脑卒中患者的上肢功能及日常生活活动能力。创新式MT作为一种新的康复治疗技术，对于神经系统疾病导致的手功能障碍具有较高的临床应用价值。