变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是一种鼻黏膜慢性炎症性疾病，由过敏个体暴露于变应原后释放免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）介导的递质（主要是组胺）所致[1-2]。流行病学研究表明，AR患病率在中国甚至全世界范围呈逐年增加趋势[3]。据估计，AR影响了10%~30%的成人和约40%的儿童[4]。变应原分布的地域性及多样性增加了AR筛查的难度。
变应原的分布受气候和环境影响较大，不同地区变应原的构成存在明显差异[5]。在气候因素中，影响较大的因素有气温、湿度、风速、降水量等[6⇓-8]。温度升高可增加空气中花粉及真菌孢子的浓度而诱导AR发生，温度和湿度的降低可下调鼻黏膜对变应原引起变态反应的阈值，增加症状发作的可能，而风速可影响花粉的传播以及空气中的花粉浓度，降水可通过“冲刷”减少空气中的花粉颗粒[9⇓-11]。Barnes[8]研究发现，尘螨与真菌的分布与温度及湿度相关。不同的气候条件和海拔影响变应原的分布[12⇓-14]。生活在高海拔地区的哮喘儿童花粉致敏率较高，但螨致敏率较低，反之亦然[15]。中国青海地区的一项哮喘患病率调查显示，低海拔地区的哮喘患病率高于高海拔地区[16]。过敏性哮喘与AR属于“同一气道”的变应性疾病，推测AR与海拔可能存在相关性[17]。
云南省的气候、海拔特征多样，各地区变应原种类分布亦呈现多样性，且各地区的经济状况及医疗条件有较大差异，了解各地区变应原分布特征及相对优势变应原，可为临床制定合理的变应原筛查方案、优化变应原检测组合、合理配置资源提供理论依据。对于医疗条件较差、不具备变应原检测条件的地区，其指导意义更为深远，可指导患者回避本地优势变应原，减少变态反应，降低AR的发病率。为此，本研究分析了云南不同海拔地区变应原分布情况及气象因素对变应原致敏率的影响，为云南不同地区制定的变应原筛查方案提供参考，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 地区选择
以海拔500 m为一梯度，根据云南省气候环境特点，选择常居住地为西双版纳州（海拔552 m）、德宏州（海拔920 m）、红河州（海拔1 307 m）、昭通市（海拔1 685 m）、昆明市（海拔1 891 m）、大理州（海拔2 090 m）和迪庆州（海拔3 459 m）7个地区，所选地区涵盖云南省所有气候带。
1.2 研究对象
选择2022年1月至2023年12月在昆明市儿童医院耳鼻咽喉科就诊，常居住地为以上7个地区，3~16岁的AR患儿。纳入标准：①症状及体征诊断标准满足《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022，修订版）》，其中鼻塞、流涕、鼻痒、阵发性喷嚏等局部症状出现2项或以上、每日症状持续或累计1 h以上，体征可见双侧鼻黏膜苍白、肿胀，下鼻甲水肿，鼻腔有多量水样分泌物；②皮肤点刺试验（skin prick tests，SPT）结果为阳性（行SPT前患儿已停止口服抗组胺药、含抗组胺药成分的抗感冒药和中成药、外用糖皮质激素1周以上）[18]。排除标准：资料记录不全者。本研究中，8岁以下患儿家属及8岁或以上患儿已签署知情同意书，研究方案已通过昆明市儿童医院伦理委员会审批（批件号：2022-03-056-K01）。
1.3 资料收集
记录入组患儿的人口学资料，并统计其常见的11种吸入性变应原SPT结果。收集各地区与本研究中SPT结果阳性报告时间相一致的气象数据及平均海拔。气象数据来源于昆明市气象局，包括气温、相对湿度、风速、降水量。海拔数据来自政府官方网站（https：//www.yn.gov.cn/）。计算各个地区的平均年气温、平均年相对湿度、平均年风速和平均年降水量。
1.4 变应原种类及结果判读
本研究中的AR患儿均采用SPT标准试剂盒（北京协和药业，中国）进行变应原检测。选取的SPT的变应原种类为符合云南省变应原特点的11种吸入性变应原：屋尘螨/粉尘螨、大籽蒿、油菜、向日葵、藜、葎草、杨树、柳树、梧桐、桦树、枝状枝孢。SPT的结果以皮肤反应指数（skin index， SI）进行分级，SI为变应原风团平均直径与阳性对照风团平均直径的比值，其中SI 为（0.25，0.50]记（+）；SI为（0.50，1.00]记（++），SI为（1.00，2.00]记（+++），SI大于2.00记（++++），分级为（++）或以上判为阳性[19]。
1.5 统计学处理
采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。考虑到气候和地理因素存在高度相关性，主成分分析前行KMO检验，不同气象因素及海拔以主成分分析计算荷载，以荷载较高的气象因素把7个地点进行区域合并。计数资料以n（%）表示，各个地区性别以及变应原阳性率差异采用χ 2检验；年龄呈偏态分布以M（P25，P75）表示，各个地区年龄间差异采用秩和检验，尘螨组合（屋尘螨/粉尘螨）、花粉（大籽蒿、油菜、向日葵、藜、葎草、杨树、柳树、梧桐、桦树）与气候、海拔及年龄层（每2岁为一层）相关性分析采用Spearman秩相关性分析。总体比较P < 0.05 为差异有统计学意义，多重比较P < 0.05/10为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 地区合并
不同时间段内7个地区的平均年气温与平均海拔、平均年相对湿度与平均年风速均呈负相关（均P < 0.01），见图1。以荷载较高的因素为依据将7个地区的数据分类行主成分分析（KMO = 0.614，P = 0.02）。主成分分析的成分1中具有较大载荷的为平均年气温，成分2中具有较大载荷的为平均年相对湿度。结合主成分分析结果，将平均年温度和平均年相对湿度相一致的地区合并，即将西双版纳州及德宏州归为第1个区域，昭通市归为第2个区域，昆明市、红河州归为第3个区域，大理州归为第4个区域，迪庆州归为第5个区域。
2.2 基线资料分析
共收集8 175份SPT阳性报告，其中西双版纳州303份，德宏州51份，昭通市389份，昆明6 800份，红河321份，大理209份，迪庆102份。男5 439例（65.4%），女2 826例（34.6%），年龄为6（4，8）岁，不同地区的性别构成比、年龄比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。见表1。
表1 不同地区的研究对象性别、年龄组成Table 1 Gender and age composition of research subjects from different regions |
| 人口学资料 | 西双版纳州、 德宏州（n=354） | 昭通市 （n=389） | 红河州、昆明市 （n=7 121） | 大理州 （n=209） | 迪庆州 （n=102） | χ 2/H值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 性别/n（%） | 4.446 | 0.349 | |||||
| 男 | 224（63.3） | 242（62.2） | 4 669（65.6） | 146（69.9） | 68（66.7） | ||
| 女 | 130（36.7） | 147（37.8） | 2 452（34.4） | 63（30.1） | 34（33.3） | ||
| 年龄/岁 | 6（4，8） | 6（4，9） | 6（4，8） | 6（4，9） | 6（4，8） | 6.279 | 0.179 |
注：*P < 0.05，**P < 0.01。 |
2.3 不同环境下云南各地区患儿SPT阳性率差异
表2 不同气象及海拔因素下变应原点刺阳性率差异Table 2 Difference of positive rate of allergen punctures under different meteorological and altitude factors |
| 变应原 | SPT阳性/n（%） | χ 2值 | P值 | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 西双版纳州、德宏州 | 昭通市 | 红河州、昆明市 | 大理州 | 迪庆州 | |||
| 尘螨组合 | 313（88.4） | 294（75.8） | 5 184（73.0） | 145（69.7） | 58（56.9）abc | 58.421 | <0.001 |
| 杨树 | 63（19.4） | 68（19.4） | 17（28.2）b | 66（34.0）b | 24（25.5）b | 24.053 | <0.001 |
| 柳树 | 31（10.2） | 31（9.7） | 611（12.0） | 22（13.0） | 12（13.5） | 1.887 | 0.756 |
| 梧桐 | 62（18.8） | 85（26.2） | 2 151（35.3）a | 71（40.8）a | 33（34.0）a | 34.917 | <0.001 |
| 桦树 | 15（15.5） | 81a（44.0） | 1 169a（45.8） | 51（53.1）a | 10（47.6） | 20.710 | <0.001 |
| 油菜 | 120（44.3） | 83（39.2） | 1 573（40.5） | 53（46.5） | 36（45.6） | 3.439 | 0.487 |
| 向日葵 | 58（30.1） | 40（28.6） | 716（36.4） | 27（39.7） | 30（41.7）b | 15.382 | 0.004 |
| 藜 | 17（23.9） | 47（30.9） | 1 100（38.2） | 37（45.7） | 7（41.2） | 10.862 | 0.028 |
| 葎草 | 16（21.9） | 42（28.0） | 1 022（37.4） | 45（58.4）ab | 7（46.7） | 17.169 | 0.002 |
| 大籽蒿 | 65（19.3） | 141（37.3）a | 2 699（40.0）a | 92（46.2）a | 48（48.5）a | 50.734 | <0.001 |
| 枝状枝孢 | 18（12.0） | 30（11.6） | 679（17.2） | 20（15.7） | 6（22.2） | 6.362 | 0.174 |
注： 与西双版纳州、 德宏州比较， aP < 0.005； 与昭通市比较， bP < 0.005； 与红河州、 昆明市比较， cP < 0.005。 |
2.4 尘螨组合和花粉SPT阳性率与气候及海拔因素的相关性分析
尘螨组合SPT阳性率与平均年气温呈正相关、与海拔呈负相关（P均 < 0.05），与平均年降水量、平均年相对湿度、平均年风速无关（P均 > 0.05）。花粉SPT阳性率与平均海拔呈正相关（P < 0.05），与平均气温、湿度、风速及平均年降水量无关（P > 0.05）。见表3。
表3 尘螨和花粉SPT阳性率与气象及海拔因素相关性Table 3 Correlation between the positive rate of dust mite or pollen spot and meteorological and altitude factors |
| 指 标 | 尘螨组合SPT 阳性率 | 花粉SPT 阳性率 | |||
|---|---|---|---|---|---|
| rs值 | P值 | rs值 | P值 | ||
| 平均年气温 | 0.900 | 0.037 | -0.800 | 0.104 | |
| 平均年相对湿度 | 0.718 | 0.172 | -0.564 | 0.322 | |
| 平均年风速 | -0.800 | 0.104 | 0.600 | 0.285 | |
| 平均年降水量 | 0.700 | 0.188 | -0.600 | 0.285 | |
| 海拔 | -0.990 | 0.001 | 0.900 | 0.037 | |
2.5 尘螨组合和花粉SPT点刺阳性率与年龄层的相关性分析
吸入性变应原中尘螨组合SPT阳性率随着年龄层的增加而增加（r = 0.990，P = 0.001），花粉（r = 0.800，P = 0.200）和枝状枝孢（r = -0.400，P = 0.600）均未显示与年龄具有相关性。
3 讨论
本研究显示，在云南地区随着海拔升高，尘螨SPT阳性率逐渐下降，但尘螨仍是高海拔地区的主要致敏原。自1970年开始就有学者假设随着海拔升高和湿度降低，尘螨变应原阳性率会降低[15]。本研究中，尘螨阳性率随着海拔的升高逐渐下降，从西双版纳的88.4%下降到迪庆州的56.9%，这与之前的报道一致。有研究显示，生活在高海拔地区的儿童与尘螨过敏相关的呼吸道症状的发病率较低，而花粉过敏的患病率较高[22]。本研究中迪庆州尘螨SPT阳性率仍高于其他变应原，与之前的报道有差异。但在厄瓜多尔，对高海拔城市（2 500~2 800 m）的尘螨研究显示，在室内灰尘样本中经常存在丰富的螨及其变应原[23]。在科多帕西火山保护区（海拔4 800 m）采集的10个灰尘样本中也发现了螨的踪迹[24]。而且，高海拔地区用于建筑物隔热、供暖和玻璃等现代建筑技术以及全球变暖可改变尘螨生活条件的环境参数、室内适宜的温度人为改变了高海拔地区低温、干燥的气候条件，使高海拔地区逐渐适宜螨的生存[25]。因此，即使在高海拔地区，临床医师也不能忽略螨对呼吸道造成的影响，需要对高原地区螨进行更深入的研究。
有研究者提出，高海拔气候疗法可以对变应性气道疾病患者产生积极影响，高海拔造成人体低氧状态，诱导低氧诱导因子-1α水平升高，促进叉头框蛋白P3（forkhead box protein P3，FOXP3）的转录和调节性T细胞的产生，可能导致炎症的消退；同时高海拔地区的低氧还会影响抗原呈递细胞的功能，从而影响免疫反应的发生[26]。海拔升高还导致紫外线辐射增加，使人体维生素D水平增加，并通过调节淋巴细胞、肥大细胞和抗原呈递细胞的作用来抑制过度的炎症反应，导致适应性免疫抑制[27]。但前期笔者研究团队对低海拔地区（西双版纳）和高海拔地区（迪庆州）进行流行病学调查时发现，高海拔地区的AR患病率高于低海拔地区，自我报告的AR患病率（分别为36.0%和19.7%）高于国际报告的AR患病率（8.5%~14.6%），提示AR的发病机制是复杂和多因素作用的[28]。对于高海拔地区的变应性气道疾病患者，针对性治疗不应仅局限于考虑海拔，治疗计划应综合评估变应原的暴露程度、气候条件、植被类型等多重因素。
本研究中，平均海拔与花粉SPT阳性率呈正相关。随着海拔的升高，气候表现为干燥、风速大，更有利于花粉传播。高海拔地区的污染物会减少，较少的环境污染和更多的阳光照射具有免疫调节和抗炎作用[29-30]。气候因素（温度、风速、湿度、降水量等）的变化，可能影响花粉的暴露时间和尘螨的生长繁殖。温度与花粉季节的时间密切相关，包括开始日期、高峰排放日期、结束日期和持续时间。美国学者的一项研究显示，20世纪末较暖的温度使春季花粉排放的开始时间提前了10~40 d且延长了花粉季的持续时间。温度升高还可因新的入侵物种而产生新的花粉来源[31]。降水对花粉排放有短期和长期影响。短期强降水通过湿沉降降低了大气中的花粉水平，而长期累积降水的变化通过影响植物的生长从而增加花粉排出，改变总花粉产量[32-33]。本研究中花粉SPT阳性率与气温、降水量、湿度、风速无相关性，但在既往研究中当相对湿度较大时，花粉颗粒不易飘散，即干燥和风速较大更有利于花粉传播，查阅海拔相关分级，医学上划分高海拔地区为2 500 m以上[34]，而本研究以500 m为一海拔梯度的话，可能存在分级过细，导致结果无相关性，日后研究将整合数据进一步分析。
云南不同地区变应原的阳性率各有差异。随着海拔的升高，尘螨SPT阳性率逐渐下降，而花粉SPT的阳性率逐渐升高，高海拔地区（大理州、迪庆州）草花粉SPT阳性率较高。在温度高的地区，更适合尘螨生长和繁殖，但不能忽略高原地区螨的存在；在湿度低、风速高的地区，更适合花粉的传播，并且气温升高会使花粉季节提前，延长花粉暴露的持续时间。因此，针对每个地区常见的变应原应采取特定的诊断和预防措施，这对变应原的防控和变应性疾病的治疗具有重要意义。
云南省独特的立体气候使不同海拔下的植被分布不同，需根据不同海拔及气候类型分析当地主要变应原的分布情况，可为临床制定合理的变应原筛查方案、优化变应原检测组合，进一步避免资源浪费，也可指导AR患者个性化规避变应原，减少变态反应出现。本研究仅为单中心研究，尽管进行了地域分组，但由于医院的地理位置限制，纳入研究的对象以昆明地区为主，部分相关系数不低的有达到0.8，可能因为分组过细及样本量少，导致结果可能存在偏差。因此，今后应进行多中心研究，扩大研究范围，使得研究结论更科学、更客观、更严谨。