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肥胖是以体内脂肪过量、异位沉积为特征的慢性代谢性疾病，预计到2030年，我国超重肥胖率将超过65%，严重威胁公众健康，也将造成沉重的社会经济负担。针对肥胖最有效的防控措施是减重，减重的方式方法多种多样，但是在治疗过程中体重（体质量）反弹是一个主要难题。
体质量组成包括人体骨骼、关节、肌肉、韧带和脂肪组织等的质量总和。借助不同的测量技术，学者们把体质量分为非脂肪体质量即瘦体质量（fat free mass，FFM）和脂肪质量（fat mass，FM）。从组织结构上分，可以把FFM分为水分和非水分，非水分包含蛋白质、糖原和矿物质；从器官结构上，可以把FFM分为骨骼、重要器官和肌肉皮肤软骨等[1]。
1 体质量反弹的定义与影响
1.1 体质量反弹的定义
1.2 体质量反弹的影响
减重可分为2个阶段：早期的快速减重期，可能持续4~6周，该阶段减少的主要是FFM，如果只是反复经历早期体质量快速下降的过程，可能会减掉更多的FFM。后期的维持减重期，该阶段体质量下降速度放慢，主要减少的是FM，特别是在减重20周后。
研究显示，当非肥胖成年人每日热量摄入减少25%时，减重期间FM和FFM同步下降，其中FFM在早期阶段的减少比例较高。即便进入后期的维持减重期，FFM的损失仍占总减重的20%~25%。这提示在减重过程中，不仅脂肪组织减少，肌肉和内脏等非脂肪组织同样会受影响[7]。
体质量反弹会从多方面影响人体健康。首先，体质量反弹可能会增加肥胖相关并发症的发生风险，如2型糖尿病（type 2 diabetes，T2DM）、心血管疾病、某些癌症以及骨关节病等。此外，体质量反弹还可能影响个体的心理状态，引发情绪问题，降低生活质量。因此，对于体质量反弹的预防和管理是肥胖治疗过程中不可忽视的一环。
2 减重后体质量反弹的机制
2.1 体质量调定点及代谢适应理论
减重可激活体内潜在的代偿机制以对抗体质量减轻，体质量调定点理论认为，人体存在一种倾向，即维持一定的体质量或FM范围。当体质量降低时，人体会通过多种途径，如增加食欲、改变饮食偏好、降低基础代谢率等，来影响体质量变化趋势，最终使体质量回复至预设的调定点范围内，即表现为减重后的体质量反弹[8]。
2.2 中枢神经系统的调控
在中枢神经系统中，摄食行为主要受稳态调节系统和奖赏机制的双重调节[12]。稳态调节系统主要通过内侧下丘脑发挥作用，以维持人体能量稳态为目的来调节摄食行为；奖赏机制主要通过中脑边缘投射的多巴胺系统发挥作用，当人体接收到食物信号时，这一通路被激活，产生愉悦感，从而对食物的摄入起到正性强化效应[13]。肥胖患者神经易感因素常表现为稳态调节系统过度抑制和奖赏通路过度激活[14]，这两方面因素参与了减重后的体质量维持。有关功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）的研究显示，在饮食减重干预后，冲动控制的脑区右侧额上回活动性越高，干预后1年的体质量维持情况就越好，这说明减重后稳态调节系统的反应性可能影响后续的体质量维持[15]。另外，接收到食物信号时奖赏通路（伏隔核、眶额叶皮质） 的激活与6个月后的体质量增加有关，这提示奖赏通路的过度激活引起摄食增加是导致体质量增加的重要原因[15]。
2.3 肠道内分泌激素及肠道菌群的影响
体质量降低后，人们通常会经历食欲增加、食物奖励感增强等变化，这可能会增加能量摄入量，导致体质量反弹。体质量下降还会引发与肠道激素相关的变化，如促进食欲的胃饥饿素（ghrelin）水平上升，以及抑制食欲的胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）、肠促胰岛素（cholecystokinin，CCK）、肽YY（peptide YY，PYY）3-36、胰淀素（amylin）、胰多肽 （pancreatic polypeptide，PP）等水平下降，均可能导致能量摄入超过能量消耗，进而导致体质量反弹，可见食欲相关因素在体质量反弹中起着核心作用。
针对肠道内分泌激素及肠道菌群机制的研究有助于找到预防体质量反弹的合适方法以及从多角度制定个体化的体质量管理策略，从而实现短期和长期的减重目标[19]。
3 不同减重方式干预后的体质量反弹程度
3.1 生活方式干预后的体质量反弹情况
3.2 部分减重药物干预后的体质量反弹情况
笔者对部分药物在停药后引起体质量变化的随机对照试验研究进行了总结，见表1。这类研究探讨了不同药物干预后体质量变化的趋势和模式。尽管药物治疗在短期内有助于减重，但停药后的体质量反弹现象普遍存在。由于这些研究的随访期从3个月到1年余不等，可能不足以全面评估药物治疗对维持体质量和其他肥胖相关结果的长期影响，因此尚需要更多研究支持。
表1 部分药物停药后体质量变化的随机对照试验研究情况Table 1 Randomized controlled trial study on body weight changes after discontinuation of certain medications |
| 第一作者 | 研究人群 | 分组情况 | 治 疗 | 减重效果 |
|---|---|---|---|---|
| LE ROUX C W[21] | BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2，合并肥胖并发症 | 总例数2 254例，分为利拉鲁肽组1 505例，安慰剂组749例 | 利拉鲁肽3.0 mg、每日 1次；安慰剂持续时间：0~160周（治疗期），160~172周（停药期） | 利拉鲁肽组与安慰剂组相对基线体质量的平均（±SD）变化： ·基线至第160周：-6.5（8.1）kg vs. -2.0（7.3）kg（估计治疗差异，-4.6 kg，95% CI -5.3~-3.9） ·基线至第172周：-5.6（9.2）kg vs.-2.2（8.4）kg（估计治疗差异，-3.5 kg，95% CI -4.7~-2.4） |
| WILDING J P H[22] | 同上 | 总例数327例（司美格鲁肽组228例；安慰剂组99例） | 司美格鲁肽组（每周2.4 mg）+生活方式干预；安慰剂+生活方式干预，持续时间：0~68周（治疗期）和68~120周（停药期） | 与安慰剂组相比，先前接受司美格鲁肽治疗的组在停药期的体质量平均值变化： ·第120周基线变化百分比：+11.6（7.7）% vs. +1.9（4.8）% ·第68周至第120周的百分比变化：+14.8（10.7）% vs. +2.1（4.9）% ·体质量（kg）：+12（8.4）kg vs. +2（4.8）kg |
| RUBINO D[23] | 同上 | 总例数803例（司美格鲁肽组535例；安慰剂组268例） | 司美格鲁肽组（每周 2.4 mg）+生活方式干预；安慰剂+生活方式干预，持续时间：0~20周（磨合期）和20~68周（随机停药期） | 与改用安慰剂者相比，继续使用司美格鲁肽者随机停药阶段的变化： ·体质量（变化百分比）：-7.9 kg vs. +6.9 kg（差异为 -14.8 kg；95% CI 16~-13.5） ·体质量（kg）：-7.1 kg vs. +6.1 kg（差异为-13.2 kg，95% CI -14.3~-12.0） |
| ARONNE L J[24] | 同上 | 总例数670例（替尔泊肽组335例；安慰剂组335例） | 替尔泊肽（每周10或15 mg）或安慰剂持续时间：0~36周（治疗期）和36~52周（停药期） | 36周的先导期平均体质量下降20.9%。36~88周体质量变化的平均百分比为-5.5%；替尔泊肽组vs.安慰剂组差异为-19.4%，95% CI -21.2%~-17.7%（P < 0.001）。89.5%参与者在88周时接受替尔泊肽治疗，维持了至少80%的疗效，安慰剂组的疗效为16.6%（P < 0.001）。替尔泊肽组0~88周的总体平均体质量降低25.3%，安慰剂组降低9.9%。 |
3.3 代谢手术干预后的体质量反弹情况
虽然代谢手术是目前减重效果最好的方法，但是代谢手术术后的随访期间患者仍会出现体质量反弹的情况。一项纳入300例接受了胃旁路术（Roux-Y gastric bypass，RYGB）的患者的研究显示，使用体质量较最低值增加≥25%作为体质量反弹的定义，37%的患者在7年随访期内会出现体质量反弹[25]。一项系统性综述显示，高达76%接受了的袖状胃切除术（sleeve gastrectomy，SG）的患者在6年随访期内体质量显著恢复[26]。纳入1 406 例接受了RYGB的患者的一项大型前瞻性队列研究显示，术后体质量反弹最明显的时期是在达到最低体质量后2年，体质量持续增加至术后5年，术后1~5年体质量反弹≥最大减重10%的发生率分别为23%、51%、64%、69%和72%[27]。
4 应对体质量反弹的策略
尽管减重过程困难重重，体质量反弹影响了减重效果，但体质量管理计划的长期益处并不会被消除。对于大多数减重者来说，某种程度的体质量反弹可能不可避免，但制定合理的减重预期目标，充分了解肥胖的危害及规范的治疗方法，提高患者对减重获益的认识水平，使其能够长期坚持减重，也是预防体质量反弹的重要手段。
4.1 生活方式干预
尽管减重后体质量反弹非常普遍，但仍有约15%的人经生活方式干预后长期维持了10%以上的减重水平。
针对食欲相关因素在体质量反弹中的作用，建议采取多种策略来帮助减重者维持减重后的体质量。例如，在改变饮食结构方面，增加膳食蛋白质的比例（瘦肉、鱼类、豆类和低脂乳制品等）、选择低血糖指数的食物（全谷物和全谷物制品、非淀粉类蔬菜等）来改善饥饿和饱腹感；采取规律的身体活动来提高能量消耗，这也可能有助于调节食欲相关激素水平。长期自我定期体质量监测与饮食控制、增加体育锻炼，都与维持减重效果呈高度正相关[28]。
减重者可以根据WHO发布的关于《身体活动和久坐行为指南》的内容进行中等至高等强度的运动以预防体质量反弹，标准如下：成年人每周应至少进行150~300 min的中等强度有氧运动（心率达到最大心率的50%~70%的运动，例如快走、慢跑、骑自行车、游泳、健身操、瑜伽、太极、划船机、使用椭圆机或登山机）；或至少75~150 min的高等强度有氧运动（心率达到最大心率的70%~85%以上的运动，例如冲刺跑、跳绳、 使用哑铃或其他健身器材进行快速连续的高等强度循环训练 、室内自行车高等强度间歇训练、使用跑步机或椭圆机的高等强度间歇训练）；或相当量的中等强度和高等强度运动结合，前述的最大心率为220与年龄的差值[30]。
4.2 行为和心理干预
心理压力大、情绪低落或抑郁等在肥胖人群中较为普遍，这些情况可能促使个体过量进食。肥胖人群常因为心理因素导致体质量反弹，在极端情况下甚至可能产生自伤或自杀的严重行为。在医疗实践中，尊重肥胖患者并倾听他们的声音，通过心理评估及时发现他们潜在的心理障碍，并采取积极的指导和干预措施，对增强患者减重治疗信心，避免体质量反弹非常重要[31]。
认知行为疗法（cognitive behavioral therapy，CBT）旨在通过改变超重与肥胖个体的生活和心理状况，协助他们深入理解体质量管理的重要性及肥胖带来的风险，进而激发他们主动调整行为。CBT包含多种策略，例如自我监督、饮食控制、情绪调节、认知重塑和压力缓解等。此外，通过鼓励和支持引导个体进行自我监督，包括对饮食、运动习惯和情绪状态的管理，均有助于巩固减重成果。CBT能以多样化的形式提供指导，无论是通过小组辅导还是一对一的个人咨询，均有助于减少体质量反弹[32]。
4.3 持续的药物治疗
4.4 手术干预
4.4.1 非手术减重方式引起的体质量反弹可选择手术干预
4.4.2 代谢手术后体质量反弹可选择再次手术或药物治疗
代谢手术是目前减轻体质量最好的方法，但是代谢手术也面临着术后体质量反弹的问题[41]。部分学者认为修正手术在某些情况下可能是有效的。LSG后体质量反弹的最佳修正手术仍然具有相当大的争议。国际减肥俱乐部（The International Bariatric Club，IBC）曾做过一项调查，参与调查的IBC外科医师在SG后对于体质量反弹患者的首选修正手术是Roux-en-Y胃分流术，其次是微型胃旁路术（mini gastric bypass）和单吻合术十二指肠回肠分流。代谢手术术后体质量反弹可在加强生活方式干预下使用司美格鲁肽等有减重作用的药物，必要时在充分评估后可再次行修正手术[42]。修正手术包括再次袖状胃切除术（re-sleeve gastrectomy，ReSG）、单吻合口胃转流（one anastomosis gastric bypass，OAGB）、胆胰转流-十二指肠转位（bilio-pancreatic diversion duodenal switch，BPD-DS）、单吻合口十二指肠回肠吻合（single anastomosis duodeno-ileal bypass with sleeve gastrectomy，SADI-S）及RYGB[43]。由于大多数再次接受手术者的术后并发症发生率高于初次接受手术时，因此应首先尝试非手术干预[44]。特别注意的是，预备再次接受手术的患者，建议其术前进行至少连续6个月的饮食控制、运动等生活方式的调整，以排除因未遵循术后指导、生活方式不良而致的减重效果不佳或者复胖[6]。
4.5 多学科联合管理对体质量反弹的作用
肥胖是由多因素导致的复杂疾病，包括原发性、继发性和单基因型。其中继发性肥胖可能由药物、库欣综合征、下丘脑疾病、性腺功能减退、甲状腺功能减退症等引起，并可导致多个系统受损。美国临床内分泌医师学会2016年的指南指出，肥胖可伴随16种并发症，如代谢综合征、糖尿病、高血压等。因此，肥胖的复杂性需要多学科综合干预，以提供个性化的肥胖治疗和管理方案[45]。
欧洲肥胖研究协会强调了多学科联合管理体质量的必要性。体质量管理需要具有不同专业知识的专业人员之间进行良好的互补合作，才能有效解决肥胖及其相关疾病的各方面问题[46]。
研究表明，与单一学科管理相比，多学科联合管理能够更有效地控制体质量，减少体质量反弹。一项对肥胖患者进行的随机对照试验发现，接受多学科联合管理的患者，在2年的随访期内体质量减少更多，体质量反弹的比例也更低。另一项研究发现，多学科联合管理不仅能够提高患者的体质量控制效果，还能改善其代谢指标，如血糖、血脂水平等[20]。
4.6 建立肥胖分级诊疗管理
该肥胖分级管理模式是基于中华医学会健康管理学分会和相关专业组织推荐的模式。多学科诊疗（multi-disciplinary diagnosis and treatment，MDT）A由健康管理中心牵头，负责对伴有或不伴有亚临床状况的肥胖患者进行管理（例如高尿酸血症、糖尿病前期）。MDT B由内分泌科牵头，专注于伴有并发症的肥胖患者的临床诊疗。治疗方案1包括生活方式干预（0~1期）；治疗方案2包括生活方式干预和药物治疗（0~1期）；治疗方案3包括生活方式干预、药物治疗和减重手术（2~3期）。
5 总结
本综述系统地分析了肥胖治疗中体质量反弹的现象，探讨了体质量反弹的生物学机制，并提出了综合管理策略。体质量反弹由多因素所致，涉及体质量调定点理论、代谢适应、免疫细胞表型变化、脂质代谢和食欲调控等。有效的体质量管理不仅需要考虑生物学因素，还需关注个体的生活方式、心理状态和社会环境。若仅以减重为主要目标，单纯关注体质量下降的数值，往往会导致体质量反弹，这一状况可能源于目标达成后个体对减重行为的松懈。相比之下，若将减重目标设定为改善并维持健康的生活习惯，那么这一过程将是持续且长期的。因此，应持续维持减重行为，而非仅关注短期内的体质量下降。采用多学科联合管理是有效解决体质量反弹的综合策略，包括生活方式和运动改变、持续的药物干预、手术选择和心理支持。有效的体质量管理需要不断的努力、持续的监测和个体化的方法，以满足不同患者的需求和情况。未来的体质量管理应更加注重个体化差异，包括遗传、代谢特征、生活方式等。