严重过敏反应（severe allergic reaction，SAR）是累及多个系统和（或）器官的系统性综合征，指人体接触过敏原后数分钟至数小时内发作的一种急性、严重和可危及生命的全身超敏反应，主要表现为快速出现威胁生命的呼吸系统和（或）循环系统问题，如呼吸困难、全身毛细血管扩张和通透性增加、心排血量急剧下降、血压下降，甚至出现休克[1-2]。流行病学调查研究显示，随着新药不断上市、使用造影剂的检查增多以及医务人员对不良事件上报重视程度增加，SAR的发生率由过去调查的0.05%~2.0%增加到现在的1.6%~5.1%，SAR需要及时、正确救治，如若救治不及时可导致死亡等严重不良事件，其死亡率可达1.46%~3.3%[1⇓⇓-4]，因此，正确处置SAR是医疗卫生机构需要重视的问题。
肾上腺素作为SAR抢救治疗的一线用药，及时应用可避免绝大多数患者病情进展和死亡的发生，但如使用不当可对患者造成严重伤害[5⇓⇓-8]。既往文献报道，美国、意大利、加拿大、西班牙等国家，肾上腺素在SAR的救治中使用率较低，约为25%~64%[9⇓⇓⇓⇓⇓⇓-16]，因SAR死亡的患者中大多数在发生心脏骤停之前没有接受肾上腺素的治疗[17]，即使接受肾上腺素治疗，也存在因医务人员不适当地使用肾上腺素而造成的重大医学事件。因此，了解影响医务人员正确使用肾上腺素救治SAR的认知影响因素，提高肾上腺素在SAR救治中的正确使用率，对于SAR患者的生存有着重要意义。本研究通过文献调研法对肾上腺素在SAR中的应用进行范围综述，以确定使用肾上腺素救治SAR的认知影响因素及其研究现状，为今后肾上腺素在该领域正确使用的相关研究提供参考。
1 检索方法
以“肾上腺素”“过敏性休克”“严重过敏反应”“过敏反应”或“adrenaline”“severe anaphylactic reaction”“anaphylactic shock”“anaphylactic reaction”“epinephine”“anaphylaxis”等为检索词。检索中英文数据库：中国知网（CNKI）、万方数据库、维普、PubMed、Web of Science，检索时间均为建库至2024年7月20日，使用EndNote软件对检索出的文献进行去重，阅读标题和摘要，纳入肾上腺素在SAR患者中的应用情况调查研究的文献，排除重复发表、会议摘要、与研究主题无关的文献。
2 结果
2.1 检索结果
通过文献检索共纳入9篇文献，见表1。
表1 文献检索结果Table 1 Results of literature search |
| 序 号 | 第一作者 | 文献发表时间/年 | 国家 | 调查对象 | 调查人数 |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | GROSSMAN S L[18] | 2013 | 美国 | 儿科急诊医师 | 1 114 |
| 2 | JACOBSEN R C[19] | 2012 | 美国 | 护士 | 3 537 |
| 3 | CIMEN S S[20] | 2022 | 土耳其 | 医师 | 301 |
| 4 | IMAI T[21] | 2013 | 日本 | 医师 | 674 |
| 5 | THAIN S[22] | 2007 | 新西兰 | 急诊医师 | 91 |
| 6 | MUNBLIT D[23] | 2017 | 俄罗斯 | 医师 | 707 |
| 7 | TUNCEL T[24] | 2021 | 土耳其 | 儿科医师 | 120 |
| 8 | DROSTE J[25] | 2021 | 英国 | 医师 | 492 |
| 9 | 司继刚[26] | 2021 | 中国 | 医师、护士 | 100 |
2.2 国外研究现状
2.2.1 不同专业医务人员对肾上腺素在SAR患者中的正确使用存在差异
Grossman等[18]对美国的儿科急诊医师进行一项过敏反应知识的横断面研究，共纳入1 114名儿科急诊医师，其中620名医师（55.6%）完成了调查，绝大多数医师（93.6%）能正确选择肾上腺素作为SAR的首选药物，但在给药途径方面只有66.9%的医师能做出正确选择。另一项关于全美注册护士对过敏性反应认识的调查研究显示，3 537名护士完成了调查，不到一半的护士（46.2%）将肾上腺素作为首选药物，38.9%的护士选择肌内给药，大多数护士无法确定正确的给药途径[19]。提示护士相较于医师，在正确认识肾上腺素治疗SAR方面的专业性有待提高。Cimen等[20]调查研究发现，住院医师对肾上腺素首选的给药途径的正确率明显高于专职医疗保健员（97.67% vs. 66.67%），差异有统计学意义（P < 0.001）。上述研究提示医师、护士、医疗保健人员的知识结构存在明显差异，其中护士、医疗保健人员是影响肾上腺素使用的限制因素。
2.2.2 不同层级医院的医师对肾上腺素在SAR患者中的正确使用存在差异
Munblit等[23]在俄罗斯全国范围内进行一项过敏反应的诊断和管理知识的全国调查，共纳入707名医师，299名医师完成调查，其中儿科医师占68%，其他专业医师占32%。37%的医师选择肌内注射泼尼松龙作为SAR的首选治疗手段，仅15%的医师建议将肾上腺素（1∶1 000）肌内注射作为一种治疗方案，而在这部分医师中只有不到三分之一的医师（29%）选择肾上腺素作为首选治疗。与社区医院、诊所的医师相比，二、三级医院的医师在过敏反应诊断和治疗方面明显优于前两者[OR=0.59（95% CI 0.36~0.98），P = 0.04] 。在多因素分析中，也发现医师的工作单位是影响医师正确使用肾上腺素的因素[OR=0.51（95% CI 0.30~0.86），P = 0.01]。Grossman等[18]的研究也提示不同层级医院的医师在选择上存在明显的差异，大学教学医院、非大学的教学医院与社区医院相比，前两者能正确选择肌内注射给药的比例明显高于后者（69.7% vs. 68.4% vs. 49.3%），后者皮下给药比率高于前两者（41.1% vs. 26.6% vs. 26.3%）。以上研究提示社区医院、私人诊所的医师是正确使用肾上腺素的薄弱环节，需加强社区医院和私人诊所医师的培训。
2.2.3 不同年龄、工龄的医师对肾上腺素在SAR患者中的正确使用存在差异
Cimen等[20]关于卫生保健专业人员对过敏反应的知识水平横断面调查研究纳入301名医师，其中专科医师160名（53.16%），住院医师86名（28.57%），家庭医师31名（10.3%），专职医疗保健人员24名（7.97%），结果显示217名（72%）接受了正规的速发型过敏反应诊治培训。247名医师（82%）表示在肾上腺素治疗中首选的给药途径是肌内注射，住院医师的正确率明显高于其他医师组和专职医疗保健人员（P < 0.001），年龄较大和工作经验较长者在回答有关肾上腺素给药途径的问题时错误率较高（P < 0.001）。Tuncel等[24]对120名医师进行调查研究发现，在选择肾上腺素作为SAR的首选药物、肾上腺素给药途径为肌内注射的正确率上，专家教授高于住院医师（P < 0.05）。
2.2.4 通过培训可提高医师对肾上腺素在SAR患者中的正确使用率
Droste等[25]于2010至2017年对英国的2家医院进行了一项长达7年的横断面调查研究显示，以2010年对2家医院医师在SAR患者中使用肾上腺素的情况作为对照组，共纳入492名医师，284名医师完成调查，仅有14%医师会使用肾上腺素。2010至2017年采用了知识培训、教学查房、现场模拟患者培训等几种教育方法来提高医师对肾上腺素具体使用的认识，2010年与2015年、2017年相比，医务人员对首选肾上腺素的正确率（15% vs. 49% vs. 63%）、肾上腺素的给药途径正确率（75.6% vs. 90.1% vs. 95.7%）、肾上腺素剂量的正确率（28.5% vs. 54.3% vs. 72.4%）都有明显升高，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
Cimen等[20]也发现，接受过速发型过敏反应知识培训的医师，知道正确的肾上腺素剂量的比例更高（78.57%）。此外，未接受培训的家庭医师，首选肾上腺素治疗SAR的比例较低。因此，通过采用多种培训与教育的方法，可以显著提高医务人员在治疗成人速发型过敏反应时使用肾上腺素的知识。
2.3 国内研究现状
国内对医务人员关于肾上腺素治疗SAR的知识调查研究较少，仅检索到1篇文献，内容为我国学者对肾上腺素救治过敏性休克使用方法调查分析。该研究显示，临床在使用肾上腺素救治过敏性休克时，34%的临床医师和42%的护士首选皮下注射给药；20%的临床医师和30%的护士首选肌内注射给药；选择肾上腺素注射液稀释后静脉注射的临床医师和护士分别为20%和16%；而选择药液不稀释直接静脉注射的临床医师和护士占比分别为 26%和12%[26]。70%的临床医师和76%的护士能正确认识肾上腺素的单次使用剂量。上述结果提示国内临床医师和护士对肾上腺素正确使用均存在严重的认知不足。但该研究设计的调查问卷未进行信效度分析，纳入样本量较少，未对临床医师、护士的职称、学历、工作单位等情况进行分析，不能准确了解我国不同层级医院、不同岗位、年龄、职称或性别的医务人员对SAR救治至关重要认知误解的影响因素。
我国关于SAR救治的研究多为回顾性，且较少有文章涉及国内医务人员对于肾上腺素救治SAR的使用是否正确的分析。陈诚等[27]对重庆市2015至2022年药源性过敏性休克不良反应报告分析研究显示，共纳入1 039例过敏性休克严重ADR报告，其中因SAR导致死亡的有18例，病死率为1.73%。未死亡的患者是否使用肾上腺素情况不详，18例死亡患者中，仅有1例患者未使用肾上腺素，其余17例均使用肾上腺素治疗，但具体用法用量不详。滕威等[28]对上海交通大学医学院附属仁济医院2009年1月1日至2019年12月31日期间上报国家药品不良反应监测系统的62份药物相关过敏性休克报告进行分析发现，36例患者（58.06%）使用肾上腺素救治，大多数（27例，占75%）给药途径为静脉推注，其次为肌内注射（3例，占8.35%），30例患者存在肾上腺素单次剂量偏大问题。徐元杰等[29]对军队不良反应监测中心2009至2019年收集到的1 230例过敏性休克不良反应报告进行分析，该研究仅对患者的基本情况、过敏性休克涉及的药品剂型、给药途径、发生时间、转归情况等数据进行汇总分析，未对过敏性休克患者救治方面进行描述。孙雯娟等[30]收集2016年1月至2020年12月北京协和医院上报的药品不良反应585例，其中发生过敏性休克的患者有21例，该研究未对过敏性休克患者救治方面进行描述。
3 结语
医务人员对于正确使用肾上腺素救治SAR存在不同程度的认知不足，且受专业、层级医院、年龄、工龄多种因素影响，通过针对性地培训与教育，可以显著提高医务人员在治疗SAR时使用肾上腺素的正确率。
国内医务人员关于肾上腺素治疗SAR的知识调查研究严重匮乏，目前可查阅的文献，绝大多数是通过对上报的不良反应报告进行回顾性分析，且对肾上腺素在SAR患者中的应用情况描述甚少。而肾上腺素的正确使用在抢救SAR患者的生命方面发挥着举足轻重的作用，未使用或使用不当都能对患者的生命构成严重危害。因此，我们急迫需要知道不同专业的医务人员、不同层级医院的医师对肾上腺素在SAR患者中救治知识的掌握程度，以便制定针对性的有效措施，提高肾上腺素在SAR救治中的正确使用率。