支气管哮喘（哮喘）是由多种炎症细胞和细胞成分参与的慢性气道炎症性疾病，以气道炎症、气道高反应性等为特征[1]，以2型辅助性T细胞（helper T cell 2，Th2）占优势的Th1/Th2失衡是哮喘的免疫发病机制之一[2]。全球现有超过3亿哮喘患者，且仍在逐年递增，寻找更为有效的防治方法已刻不容缓。前沿研究表明，先天淋巴样细胞（innate lymphoid cell，ILC）在哮喘的发病中起着重要作用[3]。第2组先天淋巴样细胞（2 innate lymphoid cell，ILC2）广泛分布于肠、肺、腭扁桃体和外周血中，主要依靠白介素-33（interleukin-33，IL-33）及生长刺激表达基因2蛋白受体（suppression of tumorigenicity 2，ST2）刺激，分泌Th2型细胞因子，具有突出的记忆迁移和聚集能力。近年来，ILC2相关研究已成为哮喘防治的热点[4-5]。
1 ILC2在支气管哮喘中的作用
1.1 ILC2参与2型免疫过程
IL-25、IL-33及胸腺基质淋巴细胞生成素（thymic stromal lymphopoietin， TSLP）均可免疫应答ILC2[12]。IL-17家族成员之一的IL-25，可作用于气道炎症及气道高反应性发生发展过程中的重要环节。IL-33作为IL-1细胞因子家族分支，通过结合肺树突细胞表面ST2受体，诱导Th2型免疫应答；IL-7样细胞因子TSLP可经树突状细胞和肥大细胞，进而引起Th2型炎症反应发生[13]。骨髓淋巴祖细胞经转录因子视黄酸受体相关孤儿受体α（retinoic acid receptor-related orphan receptor alpha，RORα）和GATA结合蛋白3（GATA binding protein 3，GATA3）产生ILC2，在变应原的刺激下，IL-25、IL-33和TSLP免疫应答ILC2，产生大量Th2细胞因子如IL-13、IL-5，促进炎性细胞浸润及杯状细胞分泌黏液，引起炎症反应，参与哮喘气道炎症的发生[12,14]。
另外，活化的ILC2还可分泌双调蛋白和集落刺激因子2，与多种细胞、表皮生长因子配体、炎性因子等相互作用，共同参与哮喘的炎症反应和气道重塑的过程[15]。上述研究表明，ILC2及其上下游物质参与哮喘机体免疫的过程，在气道炎症、气道高反应性以及气道重塑的发生、发展中扮演着重要角色。
1.2 ILC2的“记忆迁移”作用
ILC2的迁移主要由IL-33、IL-25诱导进行，多种相关黏附分子及趋化因子在此过程中发挥着重要作用。当受到过敏原攻击时，机体产生大量促敏因子IL-25、IL-33和TSLP，它们与ILC2表面受体结合，刺激Th2型细胞因子分泌，增加嗜酸性粒细胞数量，进而诱发气道炎症，驱动气道高反应性，导致哮喘的发作[16]。
IL-33是外周组织中ILC2的标志性激活剂，与其受体ST2结合诱导多种下游免疫反应。骨髓中最成熟的ILC2谱系细胞，称为ILC2祖细胞 （ILC2 progenitor，ILC2P）。有研究者检测IL-33基因敲除（IL-33 knockout，IL-33-/-）小鼠和生长刺激表达基因2蛋白受体基因敲除（ST2 knockout，ST2-/-）小鼠与野生型（wild type，WT）小鼠ILC2P、ILC2数量，结果显示，小鼠骨髓中ILC2P的数量明显增加，外周组织中ILC2的数量减少，提示ST2和IL-33是ILC2的重要媒介，小鼠肺组织中ILC2数量的迅速增加可能是来源于骨髓中ILC2P；同时ILC2P在ST2-/-小鼠表达更高水平的CXCR4，可能参与IL-33依赖的ILC2迁移途径[17]。有研究者将重组IL-33（recombinant IL-33，rIL-33）注入IL-13增强型绿色荧光蛋白融合基因（IL-13 enhanced green fluorescent protein，IL13-eGFP），肺切片显示ILC2聚集在支气管周围和血管周围空间，且大多数ILC2展示了“变形虫样”迁移运动，同时将rIL-33模型小鼠注入C-C基序趋化因子受体8[chemokine （C-C motif） receptor 8，CCR8]阻断抗体，结果显示ILC2在支气管周围区域的积累明显减少，CCR8阻断后ILC2迁移减少，证明IL-33诱导肺部炎症时，ILC2聚集在大血管周围的组织，并表现出“变形虫样”迁移运动，CCR8在此迁移过程中具有重要作用[18]。IL-33可以促进ILC2产生前列腺素D2的能力，进而通过趋化因子受体同源分子表达的Th2细胞（chemoattractant receptor homologous molecule expressed on Th2 cell，CRTH2）调节ILC2的迁移，与普通小鼠相比，CRTH2-缺乏小鼠肺中的IL-33诱导的ILC2积累，但ILC2的增殖或凋亡不受其影响[19-20]。
IL-25受体（IL-25 receptor，IL-25R）被认为是肺脏记忆性ILC2的可能分子标志[21]。通过检测屋尘螨诱导的过敏性哮喘模型小鼠气管、肺、纵隔淋巴结、小肠固有层、肠系膜淋巴结以及外周血等部位淋巴系细胞标志物阴性-杀伤细胞凝集素样受体G1阳性的IL-25受体阳性-2型固有淋巴细胞（lineage-negative killer cell lectin-like receptor G1 positive IL-25R-positive ILC2，Lin-KLRG1+IL-25R+ILC2）细胞的分布、数量以及存留时间，发现肺部和小肠中Lin-KLRG1+IL-25R+ILC2增加，而外周血、气管、纵隔淋巴结、肠系膜淋巴结中未见明显改变，提示这类细胞可能是具有“记忆”样特征的ILC2细胞；在哮喘缓解第90天，还可在小肠固有层检测到大量“记忆”样ILC2细胞，说明小肠固有层可能是记忆性ILC2细胞在过敏缓解期的静息停驻部位，等待快速应答下一次过敏[22]。实验给药阻断肠中炎症性ILC2（inflammatory ILC2，iILC2）迁移至肺部后，发现肺及小肠组织中IL-25 mRNA和鞘氨醇激酶1（sphingosine kinase 1，SPHK1）mRNA、小肠组织中鞘氨醇-1-磷酸受体1（sphingosine-1-phosphate receptor 1，S1PR1）及ILC2（GATA3+上皮细胞黏附分子+IL-17受体β链）、小肠组织中iILC2和天然淋巴样细胞（natural ILC2，nILC2）以及肺iILC2表达水平明显降低，但对肺组织中nILC2的表达水平无影响，模型小鼠的气道黏液分泌及炎症细胞浸润减轻，炎症状态改善，哮喘样症状明显缓解[23]。另有研究者使芬戈莫德（FTY720）抑制S1P趋化性途径，通过IL-25给药触发肠ILC2的局部增殖和激活，发现肠ILC2进入淋巴系统受阻，远端部位出现的ILC2数量减少，只有少量出现肠系膜淋巴结，说明S1PR为此类迁移途径的重要受体；IL-25诱导产生炎症性iILC2细胞，下调CD69表达，上调S1PR，并以S1P依赖的方式穿过绒毛淋巴管内皮，经血液系统聚集在肺部，炎症反应后期，部分iILC2转化为肺部驻留的nILC2，另有部分重新回到小肠固有层、肺及肠中的ILC2共同参与了肺部炎症反应的过程[24-25]。
2 针灸调控ILC2相关分子的研究
虽然哮喘最初被认为主要与Th2有关，但近期研究表明ILC2实际上可能也是哮喘发展的一个关键驱动因素[28]。抑制和阻断ILC2的迁移分泌途径和相关蛋白表达已成为治疗哮喘的又一可能途径。目前关于针灸如何调控ILC2功能的机制尚不明确，且相关研究较少。
业已证明，IL-25、IL-33和TSLP在ILC2的分泌和迁移的过程中具有重要作用。针刺中脘、足三里、照海、申脉等穴位5~10 mm，留针20 min，每5 min捻转行针30 s，连续治疗5 d，结果大鼠血清及海马中肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis Factor-α，TNF-α）、IL-25水平降低[29]。有学者应用电针针刺足三里穴5 mm，选择连续波治疗20 min，每天1次，连续治疗7 d，发现电针针刺足三里可使IL-33诱导的大鼠组织肥大细胞浸润减少，抑制局部炎症区细胞因子IL-33分泌，下调细胞炎性因子IL-6、TNF、IL-13、单核细胞趋化蛋白-1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1）的释放及核因子-κB（nuclear factor-κB，NF-κB）蛋白的表达，减轻炎症反应[30]。另有学者应用“邵氏五针法”针刺肺俞（双）、大椎、风门（双）、印堂、上迎香（双）、合谷（双）13~20 mm，得气基础上行平补平泻手法，每日1次，留针30 min，每10 min行针1次，起针后大椎、肺俞（双）各留火罐10 min，每日治疗1次，10次为1个疗程，共2个疗程，疗程间隔3 d，结果表明“邵氏五针法”针刺加拔罐治疗可降低血清TSLP、IL-33水平[31]。在大鼠清醒状态下电针直刺双侧曲池、血海穴3~5 mm，选用频率2 Hz疏密波型，电流强度 1 mA，连接电针的肢体出现轻微不自主的震颤即可，留针20 min，每天1次，持续治疗7 d，结果表明电针曲池、血海可抑制IL-33/ST2表达，降低血清IgE水平，减少肥大细胞脱颗粒以及组胺释放[32]。
作用于ILC2免疫应答的IL-25、IL-33和TSLP等关键细胞或相关蛋白分子，进而影响哮喘的发生和发展，是针刺有效治疗哮喘的可能机制。有研究者以针刺大椎、肺俞治疗卵清蛋白（ovalbumin，OVA）诱导的哮喘小鼠，治疗后气道阻力检测结果发现气道阻力降低而肺动态顺应性增加，支气管肺泡灌洗液中IL-5、IL-13、IL-9、IL-25和IL-33明显减少，可溶性IL-33受体增加，表明针刺对ILC2的抑制作用可能与IL-33/ST2信号通路和IL-25水平有关[9]。TSLP的表达可以调控Th2，调节炎症介质释放，从而影响哮喘的发作。研究显示，针刺双侧肾俞、合谷、足三里穴联合有烟艾灸关元、神阙穴可降低鼻窦黏膜中TSLP的表达水平，减轻小鼠炎性反应，抑制组织结构改变[33]。众所周知，ILC2可免疫应答TSLP，促进Th2细胞因子产生，加重气道炎症，致使哮喘症状发作。TSLPR-/-缺陷哮喘小鼠肺中ILC2的活化和过敏气道炎症反应均受到抑制，表明在TSLP应答ILC2的过程中，特异性TSLP受体（TSLP receptor，TSLPR）具有重要作用[34]。
依据上述研究不难发现，针刺可能经调控ILC2达到抑制相关蛋白表达及上下游分子分泌，影响其相关信号通路，改善哮喘相关气道炎症及气道高反应性，缓解哮喘症状。已有学者对针刺调控IL-33/ST2信号通路进行研究，并取得了一定成果。然而，针刺是否还能通过IL-25/ILC2或TSLP/ILC2等途径，进一步调控ILC2细胞的分泌和迁移功能，从而抑制Th2细胞因子的产生、缓解气道炎症、改善气道重塑以及减轻哮喘症状，是未来研究的重要方向。
3 讨论
鉴于ILC2在哮喘的发作过程中的重要作用，以ILC2为切入点研究针刺改善哮喘的起效机制具有可行性。目前研究也初步表明针刺改善哮喘症状可能是通过调控ILC2来实现的，但仍有诸多未能明确、亟待探索的角落。
3.1 针刺调控TSLP/ILC2通路治疗哮喘尚未明确
外部刺激TSLP进而影响ILC2的作用机制复杂。短亚型TSLP（short form TSLP，sfTSLP）调节人体健康动态平衡，而长亚型TSLP（long form TSLP，lfTSLP）多在炎症时高表达[35]。TSLP诱导哮喘的机制可能是外部刺激增加lfTSLP表达量，通过ILC2引起Th2型炎症反应，导致了气道炎症和气道高反应性[36]。有研究者予IL-7rCre/+TSLPRfl/fl小鼠木瓜蛋白酶鼻内给药，小鼠嗜酸性粒细胞和ILC2数量减少以及ILC2产生的2型细胞因子减少，肺部炎症被抑制，表明IL-7R及TSLPR在TSLP应答ILC2的过程中具有重要作用；TSLP与TSLPR形成TSLP-TSLPR复合体；但TSLPR亲和力较低，需与亲和力较高的IL-7Rα结合，启动ILC2细胞内活化信号，刺激信号转导和转录激活因子5磷酸化并增强GATA3表达，产生大量的Th2炎症因子，同时破坏气道平滑肌细胞内Ca2+平衡，导致气道平滑肌细胞收缩[37⇓-39]。
上述研究结果表明，有效阻断TSLP（主要是lfTSLP）可减轻气道炎症和气道高反应性。以TSLP、ILC2为治疗靶点，是当下哮喘治疗研究的前沿热点。既往研究发现针刺对TSLP、ILC2均有影响，但尚未有研究探讨针刺与二者之间的关系，同时针刺作用于TSLP/ILC2通路的靶点因子亦不清楚，未来可以TSLP/ILC2为切入点，进一步研究针刺治疗哮喘的内在机制。
3.2 针刺调控ILC2的临床及动物实验研究较少
针刺调控ILC2机制与多种途径密切相关。在过敏性哮喘中，针刺调控ILC2的迁移聚集，影响相关上下游物质分泌机制，作用于其生物网络中的不同靶点和多种效应物质，抑制气道炎症、气道高反应性以及气道重塑，最终影响疾病的预后与转归。针刺对ILC2功能的调控有2种：一是通过抑制ILC2迁移聚集，减少产生Th2型细胞因子，缓解免疫反应和气道高反应性，肠道中的ILC2可能参与了这一过程。二是经调控ILC2表面受体蛋白及相关信号通路以抑制ILC2增殖分泌，其中IL-25、IL-33以及TSLP在气道炎症、IgE产生和AHR中起关键作用。两者诱导Th2型免疫的机制有所不同，但在ILC2的增殖和Th2型细胞因子产生过程中具有协同作用[40]。针刺调控ILC2是治疗哮喘起效机制的中间环节，其过程极其复杂，目前相关的临床及动物实验研究较少，亟待进一步研究挖掘其内在机制。
3.3 针刺治疗激素抵抗性哮喘的起效机制仍需更进一步研究
已发现ILC2与多种难治性哮喘（如激素抵抗性哮喘）的发生关系密切，且与病情严重程度有关[41]。Th2和ILC2均为2型细胞因子的来源，但研究发现糖皮质激素（激素）仅能抑制Th2，而不能抑制ILC2；ILC2可根据局部炎症环境，改变人体对激素的敏感性，导致激素抵抗性哮喘的发生或加重[42]。研究发现TSLP/ILC2通路可能参与了激素抵抗性重症哮喘的发生[43]。现代医学治疗激素抵抗性哮喘手段有限，有研究者予健康大鼠和肾上腺切除的大鼠注射OVA诱发哮喘，然后在大椎（GV14）、双侧风门（BL12）和双侧肺俞（BL13）进行针刺治疗，结果发现针刺治疗的2组大鼠气道阻力均降低，嗜酸性粒细胞计数减少，同时证明了内源性激素并非针刺治疗哮喘起效作用的关键因素，针刺治疗可能是通过其他的途径改善哮喘症状[44]。研究针刺治疗对TSLP/ILC2的调控，可为进一步明确针刺治疗激素抵抗性哮喘的起效途径提供新的方向。
4 结语与展望
基于ILC2探讨针刺改善哮喘症状的作用机制具有可行性及必要性，且已取得了一定的研究结果，但仍存在针刺调控TSLP/ILC2通路治疗哮喘尚未明确、临床及动物实验研究少、缺乏针刺经ILC2途径改善激素抵抗性哮喘的机制研究等问题，这有待于今后进一步研究探讨。