阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）是一种常见却容易被忽视的睡眠呼吸障碍疾病。由于孕期的体质量增加、激素水平变化引起水钠潴留导致上气道狭窄等生理变化[1]，妊娠人群的患病率高于非妊娠人群[2]。研究显示，妊娠人群中OSA患病率高达15%[3]。OSA是妊娠期高血压（gestational hypertension，GH）、子痫前期（pre-eclampsia，PE）和妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）的独立危险因素[4]，同时还会导致早产、新生儿低出生体质量并增加新生儿重症监护室（neonatal intensive care unit，NICU）转入率等不良结局[5-6]。尽管在妊娠结束后体质量减轻、激素水平回归正常，大部分患者的OSA严重程度会减轻[7]，但仍有部分研究表明，OSA会增加患者远期心血管疾病的发病风险[8]，对患者的生活质量[9]、患者分娩的新生儿儿童时期早期发育也可能存在影响[10]。因此，及时治疗OSA对于改善孕期健康、逆转妊娠结局，甚至减少未来心血管代谢风险具有重要意义。气道正压通气（positive airway pressure，PAP）是妊娠期OSA的首选治疗方法[11]，但目前临床医师对妊娠期OSA的认识存在不足，PAP治疗在妊娠人群中也尚未形成系统的、完整的诊治体系。本文通过对PAP治疗在妊娠期OSA患者中的应用现状进行综述，旨在提高临床工作者对妊娠期OSA诊治的认知，为规范化治疗提供证据支持。
1 妊娠期OSA患者PAP治疗指征
目前国内外尚无针对妊娠期OSA患者的治疗指南，妊娠期OSA的治疗大多遵循普通人群的治疗指南。国内仅有一篇专家共识指出以下妊娠期OSA患者存在PAP治疗指征[11]：①睡眠呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI）5~30次/小时，偶尔经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）<90%，并有临床症状；②AHI>30次/小时；③经常性SpO2<90%。同时此共识也指出以下妊娠期OSA患者需慎用PAP治疗：①存在肺大疱、气胸、纵隔气肿；②血压低于90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或休克；③存在血流动力学指标不稳定的急性心肌梗死；④存在脑脊液漏、颅脑外伤、颅内积气；⑤存在急性中耳炎、鼻炎、鼻窦炎、存在未控制的感染；⑥存在青光眼等。
在某些特殊人群中，诊断OSA的标准各不相同，具有特异性的诊断标准对治疗OSA、减少其对机体的影响具有重要意义。如在儿童中，AHI>1次/小时即可诊断OSA[12]。相比于普通人群，妊娠期间母体和胎儿对低氧状态更加敏感，OSA引起的一系列病理生理反应所导致的后果更严峻。因此，对于妊娠期OSA的诊断标准和治疗指征还需进一步的研究和讨论。
2 妊娠期OSA患者PAP的治疗模式与策略
目前有3种常规PAP治疗模式：持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）、双向气道正压通气（bilevel positive airway pressure，BPAP）和自动调节气道正压通气（auto-continuous positive airway pressure，APAP）。CPAP是治疗OSA的初始治疗模式，在呼气和吸气时都给予相同的持续性正压，防止咽颚部软组织塌陷，从而保持呼吸道通畅。APAP根据患者实时呼吸监测的气道塌陷程度自动调整压力水平，适用于对CPAP治疗不耐受或治疗效果欠佳的患者。其优点在于可以提高患者的舒适度，进一步提高患者的依从性。BPAP主要适用于不耐受CPAP和APAP呼吸功能不全以及通气不足的患者，其治疗费用昂贵，在临床中应用较少[13]。目前妊娠人群在临床中最常用的治疗模式为APAP和CPAP。
3 PAP治疗妊娠期OSA的有效性
3.1 PAP治疗可改善妊娠期患者呼吸暂停及相关症状
国内外研究均表明PAP治疗对妊娠期女性是安全有效的，PAP治疗可以降低妊娠期OSA患者的呼吸暂停、纠正缺氧、提高血氧饱和度并改善患者的临床症状[14]。国外学者Rice等[15]纳入23例妊娠期OSA并存在PAP治疗指征的患者，所有患者均达到依从性好的标准；在使用CPAP治疗后，患者的AHI由（17.5±9.5）次/小时降为（1±1.4）次/小时，治疗效果显著。Facco等[16]的研究共纳入24例使用APAP治疗的妊娠期患者和24例使用假APAP治疗的妊娠期患者进行对照，治疗前2组间的平均AHI分别为10次/小时和9.54次/小时；治疗2周后，治疗组的平均AHI降至3.29次/小时，而对照组平均AHI为9.12次/小时，提示PAP治疗对妊娠期OSA的患者有效，这与前述Rice等[15]的研究结果相似。
尽管以上研究结果一致显示PAP治疗在有效降低患者的AHI、提高平均血氧饱和度的同时改善了患者的睡眠质量，但目前缺少大样本、多中心、高质量的随机对照试验，且各个研究的干预时长不一致，这些因素均会导致OSA的改善程度存在一定差异。此外，目前并无妊娠期OSA患者PAP最佳治疗周期和时长的研究，临床也多以确诊OSA起至妊娠结束作为整个治疗周期。且由于妇产科医师普遍未重视睡眠疾病的诊治，导致大部分患者筛查不及时，确诊时间较晚。现有研究也缺少对于妊娠人群PAP治疗时长有效性的研究，因此PAP治疗妊娠期OSA的最佳治疗时长还有待进一步深入讨论。
3.2 PAP治疗可减少妊娠期高血压疾病的发生与发展
国内外已有研究提示妊娠期OSA与妊娠期高血压疾病（hypertension disorders in pregnancy，HDP）的发生发展有显著相关性。尽管目前针对PAP治疗对HDP患者影响的研究数量不多，但绝大多数得到了较为积极的结果。Rice等[15]对462例接受OSA筛查的孕妇进行了回顾性研究，23例选择使用PAP治疗且依从性良好的患者与77例未治疗的OSA患者相比，前者的总体患病率更低，且差异有统计学意义。虽然2组发生的妊娠期高血压、子痫前期、子痫和HELLP综合征比较差异无统计学意义，但选择使用PAP治疗并依从性良好的患者的几种HDP发生率均低于未治疗的OSA患者。另一项研究对51例使用PAP治疗的OSA患者、41例保守治疗的OSA患者和19名健康对照者进行了比较，结果显示保守治疗组子痫前期的发生概率更高[19]。以上2项研究均表明，通过PAP治疗OSA患者可以降低HDP的患病率。
此外，使用PAP治疗后，OSA合并HDP患者的血压较前下降。Edwards等[20]研究了11例重度子痫前期患者使用CPAP治疗一晚的血压状况，结果显示，患者治疗当晚的平均血压（129±4/73±3）mmHg相较于治疗前的（139±6/83±5）mmHg显著降低，比较差异具有统计学意义。Blyton等[21]对12例重度子痫前期患者进行随访研究，共有7例患者完成了基线数据收集和2次治疗后随访，从妊娠第3个月至分娩期间，这7例患者无加量使用降压药物且血压没有随孕周的增长而升高，所有患者的血压均呈杓型曲线。Guilleminault等[22]在一项前瞻性、纵向、随机对照试验中随访了16例存在子痫前期风险因素的OSA患者，其中7例患者接受CPAP治疗，9例患者作为对照组接受常规护理。孕29周后对照组的收缩压（systolic blood pressure，SBP）和舒张压（diastolic blood pressure，DBP）均呈进行性升高，而治疗组呈持续性降低；对照组的降压药使用剂量增加，治疗组剂量保持不变或减少。一项多中心的随机对照试验表明，CPAP治疗组的SBP和DBP显著低于常规治疗组，且每使用PAP治疗1 h，SBP和DBP降低0.60 mmHg和0.50 mmHg[23]。
但一些研究结果表明，PAP治疗未能降低妊娠期高血压患者的血压。Reid等[24]在11例HDP患者中使用APAP治疗1晚，治疗后第1天的晨起血压并未得到改善。提示治疗时长对 PAP 治疗的疗效存在影响。得出此结果可能是由于多种因素共同作用的：首先，此研究的纳入标准为HDP患者，HDP合并OSA的患者仅有4例，研究中存在过多不符合诊断标准的患者；其次，尽管患者APAP的平均使用时长达6.5 h，但PAP治疗时长为1 d，干预时间较短且无法验证治疗的有效性；在血压测量的时间和技术方面也较为局限。故与上述研究结果存在差异。
由此可见，PAP治疗可以在一定程度上减少HDP的患病率，同时在控制妊娠期血压中发挥重要作用。但目前研究仍存在局限性，如研究的样本量较小；血压数据的测量均选用诊室血压，而OSA引起的高血压多为夜间和晨起高血压，形态多为“非杓型”血压，诊室血压无法反映血压变化的全貌，从而无法评估PAP治疗的真正价值。在未来需优化血压动态监测指标并进行长期随访，为PAP治疗HDP提供更多理论依据。
3.3 PAP治疗可影响代谢相关指标
OSA患者反复出现的呼吸暂停会导致炎症反应与氧化应激增加、血管内皮功能损伤等病理生理反应，这些应激性因素会影响机体相关代谢功能[25]。
3.4 PAP治疗可改善机体生物学标志物水平
生物学标志物可为疾病的发生发展机制、诊断、治疗和判断预后提供重要证据。目前对于PAP治疗改变妊娠期OSA相关生物学标志物的研究仍在初步探索阶段。在未来还应寻找理想的生物学标志物，探索PAP治疗妊娠期OSA的潜在机制，为精准医疗提供更多有力证据。
3.5 PAP治疗可改善妊娠结局
由于研究对象的纳入与排除标准、PAP治疗时长、患者依从性和结局指标的不同，目前针对妊娠结局研究的结果存在差异性，未来还需要优化研究设计，进一步探究PAP治疗对妊娠结局的影响。
4 妊娠期患者PAP治疗的依从性
治疗依从性是PAP治疗成功与否的关键，同样也是改善妊娠结局、提高患者生活质量的重要影响因素。谷亮等[37]探究了PAP治疗依从性对妊娠结局的影响，以平均每月使用PAP的治疗时长是否大于120 h为界，分别比较了中度、重度OSA患者使用PAP高依从性、低依从性和拒绝使用PAP治疗者的妊娠结局。结果显示，中度OSA患者PAP依从性对妊娠结局无影响；在重度OSA患者中，高依从性患者HDP、GDM、宫内窘迫、早产和低出生体质量儿的发生率降低。
在普通人群中，PAP治疗依从性好的定义为：1周内≥70%的晚上应用呼吸机且治疗时间≥4 h[38]。在一项纳入15例使用CPAP的妊娠期患者中，依从性好的患者共7例，依从率为46.7%，依从性好的患者在基线调查时Epworth嗜睡量表评分较高，其余指标无显著差异。使用CPAP超过2周直至生产和使用≤2周的患者相比，早产（P =0.002）、非计划性剖宫产（P = 0.005）和NICU转诊率（P < 0.001）更低[27]。Rice等[15]的随机对照研究显示，仅38%的患者达到依从性好的标准。以上2项研究与普通人群的数据较为相似。一项研究表明PAP在第一阶段的使用率仅为（0.4±0.6）小时/晚，且仅有4%的患者使用了≥4 h的PAP治疗；使用的第二阶段仅为（1.3±2.3）小时/晚，18%的患者使用了≥4 h的PAP治疗，总体依从性较低，认为可能是没有进行行为干预和激励所导致的。但有研究显示，分析PAP治疗依从性对妊娠结局的影响，随着使用PAP时间的增加，空腹血糖值降低，且GDM A2型的患病率更低[16]。
治疗依从性低一直是OSA治疗的最大挑战，为了有针对性地提高妊娠期患者的治疗依从性，需进一步探索影响治疗依从性的原因并完善相关流程及措施，以期提高治疗成功率，逆转患者的妊娠结局。
5 结语与展望
综上所述，妊娠人群因为其独特的病理生理表现导致OSA的患病率远高于普通人群，且其重要性未被充分认识。治疗妊娠期OSA对提高患者生活质量、改善妊娠结局具有重要意义。PAP治疗妊娠期OSA患者的治疗效果显著，通过现有研究发现，PAP治疗不仅能够有效缓解患者的呼吸暂停症状、改善其睡眠质量，还能降低妊娠期高血压疾病的发病率，并对妊娠期患者的代谢指标和生物学标志物水平产生积极影响，从而有助于改善妊娠结局。
尽管PAP治疗在妊娠期OSA患者中具有诸多优势，但仍存在一些问题亟待解决。首先，既往多数研究的样本量较小、质量参差不齐，从而限制了PAP治疗妊娠期OSA疗效的全面评估。因此，未来有必要开展更大规模、更高质量的随机对照研究以进一步验证PAP治疗的有效性和安全性。其次，PAP治疗妊娠期OSA的最佳治疗时长、治疗介入时机尚不明确，治疗模式也未成体系，不同类型的患者对于PAP治疗的反应存在一定差异，未来应深入探讨这些因素对PAP治疗效果的影响，以优化治疗方案。此外，治疗依从性也并未得到系统性管理，还需进一步探索影响妊娠期患者PAP治疗依从性的因素，并制定相应的干预措施以提高患者的治疗依从性。最后，随着对妊娠期OSA认识的不断深入，未来还需对妊娠期OSA相关炎症、氧化应激等生物学标志物进行探索，开展大型前瞻性队列研究进行临床表型分析，探究PAP治疗改善妊娠期OSA的潜在机制，以更好指导妊娠期OSA的治疗。