消化道异物导致肠梗阻在儿童中以非食源性异物居多, 而成人则以食源性异物常见, 多为进食柿石、枣核、山楂等异物后使肠腔狭小或不通导致机械性肠梗阻, 消化道肠管梗阻后形成充血、水肿、坏死、穿孔, 甚至出现威胁生命的感染性休克及MODS^[1]。成人食源性异物导致机械性肠梗阻病例相对较少, 现报道2例食源性异物导致小肠梗阻患者, 探讨消化道异物最佳治疗时机和方法, 现报告如下。

例1  患者男, 68岁。因腹痛1月余加重伴肛门停止排气、排便2 d入安徽医科大学第三附属医院。患者1个月前空腹进食生柿子, 病程中逐渐出现上腹部阵发性隐痛不适, 无恶心、呕吐, 无腹胀, 2 d前上腹痛加重, 呈阵发性绞痛, 疼痛剧烈时出冷汗, 强迫卷曲位后稍缓解, 伴肛门停止排气、排便, 无呕血、黑便, 无腰背部放射痛, 无血尿、尿痛, 遂来我院诊治。行胃镜检查示吻合口溃疡、胃柿石, 胃镜下难以取出, 当即嘱患者口服碳酸饮料对症处理。门诊拟"肠梗阻"收住我科, 患者本次发病以来, 精神欠佳, 睡眠欠佳, 进食量下降, 小便减少, 体质量减轻约2 kg。既往健康状况一般, 2012年在我科因"胃癌"行"根治性远端胃大部切除术"。体格检查:神志清晰, 精神一般, 痛苦面容, 皮肤、巩膜无黄染, 浅表淋巴结未触及肿大, 心肺(-), 腹稍膨隆, 腹式呼吸减弱, 上腹部可见长约16 cm陈旧性手术瘢痕, 无胃肠型及蠕动波, 肠鸣音活跃, 8次/分, 可闻及气过水音, 腹壁稍紧张, 上腹部压痛, 剑突下明显, 无反跳痛, 墨菲征(-), 移动性浊音(-), 双肾区无叩击痛, 双下肢无水肿。

血常规示红细胞4.08×10¹²/L, 血红蛋白122 g/L, 血小板266×10⁹/L, 白细胞10.91×10⁹/L, 中性粒细胞比率76.2%。血液生化提示白蛋白35.05 g/L, 尿素氮12.42 mmol/L, 血糖7.67 mmol/L (术后复查血糖正常), 余无异常。急诊胃镜示吻合口溃疡、胃柿石(图 1A), 但胃柿石患者在胃镜下难以破碎取出。病理(吻合口)黏膜慢性炎症活动期。腹部立卧位平片示肠梗阻。

图 1

图 1 2例食源性消化道异物患者胃镜检查及手术图 A：例1患者胃镜检查示有一6 cm×5 cm胃柿石；B：例2患者手术所见枣核近系膜穿孔处；C：例2患者肠黏膜可见枣核损伤

入院后予以胃肠减压、灌肠、抗感染、维持水电解质平衡, 并嘱患者口服碳酸氢钠对症处理, 但保守治疗无效。病程中密切监测患者电解质、腹部体征, 防止出现电解质紊乱。

入院保守治疗4 d后患者仍存在腹痛、腹胀, 且未见明显好转, 肛门停止排气、排便, 伴恶心, 无呕吐, 后复查腹部立卧位平片示肠梗阻。考虑患者保守治疗无效, 继续保守治疗可能出现肠坏死等危险, 遂急诊在全身麻醉下行"异物取出+部分小肠切除术"。术中探查见腹腔、盆腔少量淡黄色腹水, 残胃及空肠吻合口无异常, 肝脏、脾脏、结肠、盆底腹膜未见明显异常, 距回盲部约40 cm处可见大小约6 cm×5 cm质硬物质, 考虑为柿石, 此处肠管充血、水肿, 局部有塌陷、坏死, 遂行上术式并行一期吻合, 手术顺利, 术后安全返回病房, 予以抗感染、抑酸、营养支持、补液对症处理后恢复出院。

例2  患者女, 76岁。因突发腹部疼痛伴呕吐10 h入院。患者10 h前突发腹部疼痛, 呈阵发性胀痛, 以脐上明显, 病程中疼痛未见明显缓解, 偶有阵发性加剧, 伴恶心、呕吐, 呕吐物为黄绿色胆汁样液体, 无畏寒、发热, 无肩背部放射痛, 无胸闷、心悸, 遂来我院诊治, 急诊拟"腹痛待查"收住入院。追问病史患者诉1日前进食过红枣, 约10颗, 是否误食枣核不明。患者本次发病以来, 精神欠佳, 睡眠欠佳, 进食量减少, 大便正常, 小便正常, 体质量无减轻。既往健康状况一般, 有高血压病史16年, 口服氨氯地平(施慧达)控制可; 否认"糖尿病、心脏病"等慢性病史; 否认"肝炎、结核"等传染病史; 无手术史。体格检查:神志清晰, 精神一般, 痛苦面容, 皮肤、巩膜无黄染, 浅表淋巴结未触及肿大, 心肺(-), 腹平坦, 腹式呼吸减弱, 无胃肠型及蠕动波, 肠鸣音正常, 6次/分, 可闻及气过水音, 腹软, 无腹肌紧张, 上腹部压痛, 脐上明显, 无反跳痛, 墨菲征(-), 移动性浊音(-), 双肾区无叩击痛, 双下肢无水肿。

当地县医院腹部B超示肝胆胰脾未见异常, 肠梗阻?我院腹部CT示肠梗阻, 肠管内积气扩张, 可见液平面。血常规示红细胞6.88×10¹²/L, 血红蛋白171 g/L, 血小板789×10⁹/L, 白细胞17.30×10⁹/L, 中性粒细胞百分比95.4%。血液生化提示白蛋白33.5 g/L, 总胆红素52.9 μmol/L, 直接胆红素18.4 μmol/L, 间接胆红素34.5 μmol/L, 钾5.90 mmol/L, 血糖9.67 mmol/L (术后复查血糖正常), 凝血功能示凝血酶原时间21.3 s, 活化部分凝血活酶时间79.2 s, D-二聚体0.76 μg/ml。

入院后予以胃肠减压、灌肠、抗感染、维持水电解质平衡、对症处理, 保守治疗3 d后患者仍存在腹痛、腹胀, 且未见明显好转, 肛门停止排气、排便, 伴恶心、呕吐, 查体有腹膜炎体征。后复查血常规、血生化未见明显好转; 术前复查腹部CT示空腔脏器穿孔; 腹水、腹膜炎; 脾大; 双肾高密度灶, 考虑复杂囊肿, 随访; 双侧胸腔积液, 心包积液。患者出现消化道穿孔, 并存在腹膜炎体征, 手术指征明确, 遂急诊在全身麻醉下行"剖腹探查+部分小肠切除+腹盆腔引流术"。术中探查腹盆腔有黄绿色渗出液约2 000 ml, 壁层腹膜、肝脏表面、小肠及结肠系膜。盆腔满布黄色脓苔。距离屈氏韧带约80 cm处可触及一尖锐梭状质硬物体(枣核, 图 1B、C), 大小约3.0 cm×0.5 cm, 近系膜侧有一直径约0.2 cm穿孔, 小肠肠壁及系膜水肿明显, 局部肠系膜血管波动弱, 考虑血供较差可能会有坏死风险。遂行上术式并行一期吻合, 手术顺利, 术后安全返回病房, 继续予以抗感染、抑酸、营养支持、补液对症处理后恢复出院。

食源性异物如柿石、枣核及山楂等误食后难以被患者和医师重视, 当患者出现腹痛腹胀、恶心呕吐和肛门停止排气排便的肠梗阻显著症状后已失去最佳治疗时机, 导致患者病情进行性加重。肠梗阻早期肠腔压力逐渐增高, 使肠腔扩张、肠壁变薄, 随着病情进展肠壁出现缺血、失去弹性, 最终导致后期肠管缺血性坏死及穿孔, 保守过程中若不能明确掌握手术指征, 导致手术时机拖延, 会增加手术风险及术后病死率^[2-3]。

柿石易导致机械性肠梗阻因为其成分原因, 柿子包含鞣酸、草酸和果胶等十几种成分, 未成熟的柿子其导致梗阻的成分含量高达25%, 而成熟后其含量不足1%^[4]。鞣酸与酸性物质相互接触后形成胶状体, 胶状体与胃肠道中未完全消化的食物残渣会凝聚成团块状质硬凝固物, 导致排空受阻, 在胃内滞留时间明显延长, 当逐渐增大至临界时完全堵塞肠腔, 尤其在回盲部因回盲瓣的存在难以进入大肠, 形成柿石性机械性肠梗阻, 最终导致病死率高达20%的绞窄性肠梗阻^[5]。国内研究表明胃石形成主要与高鞣酸含量、高胃酸浓度和胃蠕动降低相关^[6]。胃柿石的诊断只要根据患者出现症状时详细询问病史再配合胃镜检查明确, 胃柿石因幽门狭窄很难进入小肠, 因此多数在胃腔内活动。胃镜检查可以起到诊断和治疗, 对于胃内柿石经胃镜取出或破碎为首选方式^[7]。但柿石进入小肠后很难通过回盲瓣, 出现小肠梗阻可能性极大, 常需手术治疗, 术前需密切注意手术指征, 防止出现绞窄性肠梗阻, 术中经验性探查幽门和回盲部周围肠管, 取出柿石后需再次探查胃肠道, 防止残余柿石再次导致肠梗阻^[3]。国内研究示胃镜破碎术联合碳酸饮料治疗胃柿石效果显著^[7]。亦有研究称经胃镜碎石后结石残渣排入小肠后导致肠梗阻, 碎石后应使用网篮、圈套器尽量将碎石取出, 并预先使用胃肠润滑剂, 透明帽辅助内镜可缩短取出时间并减轻患者痛苦^[8-9]。方凛强等^[10]发现无痛胃镜下上消化道异物取出依从性及成功率均得到提高, 可认为是不同年龄段上消化道异物取出的首选方法。王学军等^[11]发现通过腹腔镜探查确诊后行手术治疗可避免盲目开腹的不便性, 且其具有创伤小、并发症少的优点。马田等^[12]发现可应用单气囊小肠镜破碎山楂石来避免外科手术, 为临床医师提供新的治疗方式。值得注意的是本文例1患者既往有远端胃部切除手术史, 胃结构改变导致胃动力降低, 也是柿石形成的重要因素。Ripollés等^[13]通过CT诊断出的17例胃石中有12例有胃部手术史。

枣核导致机械性肠梗阻主要由于其本身坚硬且两头尖锐的梭状特殊形态极易与肠腔相互接触摩擦使肠壁划伤, 最后两头尖端刺入肠壁使其出血水肿, 最终导致肠梗阻, 多伴有肠穿孔, 但因穿孔部位较小且被枣核尖端填充, 腹膜炎体征出现多以局限性为主, 若不及时手术会导致威胁生命的感染性休克及MODS可能。文献表明多层螺旋CT(MSCT)通过多平面重组图像可多角度、全方位显示异物的特征及其与消化道肠壁周围空间结构, 可为选择最佳手术方案提供指导作用, MSCT对枣核、鱼刺等异物具有极高的敏感度和特异度^[14]。枣核导致的肠梗阻多伴肠穿孔, 因此需要行异物取出加穿孔修补的外科手术治疗, 严重的需切除坏死肠管, 术中适当挤压穿孔处枣核即可取出, 不必切开穿孔部位。值得注意的是回盲部枣核异物导致肠穿孔极易与急性阑尾炎相混淆, 临床诊断时需通过详细询问病史、根据患者是否存在转移性右下腹痛体征来鉴别, 必要时可通过腹部CT观察阑尾情况来明确诊断^[15]。

综上所述, 对误食食源性异物导致肠梗阻后, 临床医师可进行多学科诊治, 提高早期诊断率, 行胃镜检查及治疗无效后可行外科手术治疗, 有条件者亦可行小肠镜治疗。但当异物导致小肠梗阻后由于小肠长且迂曲的结构, 多数仍需要外科手术治疗。同时, 需对相关人员进行宣教, 使其重视误食食源性异物可能出现严重的后果, 主动避免潜在危险的发生。