对象与方法
一、研究对象
选取2016年7月至2017年11月在我科住院的68例AECOPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象。病例纳入标准：①符合COPD诊断标准,因急性发作入院;②入组时动脉血气PaCO2≥50 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）和（或）PaO2 < 60 mm Hg,且经鼻导管常规流量氧疗后,低氧血症仍持续存在;③年龄≥45周岁;④神志清醒,能够配合无创辅助呼吸治疗且无影响使用鼻（面）罩的面部创伤[2]。排除标准：①病情危重,需有创通气治疗者;②患者拒绝使用或依从性差,每日上机治疗不足3 h者;③不适合应用HFNC和NPPV治疗者,如肺大疱、气胸或纵隔气肿、面部畸形不能佩戴面罩、大咯血、活动性上消化道出血、上气道梗阻、重度腹胀、严重血流动力学不稳定者等;④干预过程中患者死亡或出现病情加重必须采取有创通气者。按入院顺序编号,奇数号为HFNC组,偶数号为NPPV组,每组各34例。HFNC组男28例、女6例,年龄（73.8±13.2）岁;NPPV组男29例、女5例,年龄（75.4±10.0）岁。2组患者的年龄、性别构成比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。本研究经医院医学伦理委员会批准,所有患者在治疗前已签署知情同意书。
二、方 法
治疗期间依据COPD临床诊治指南给予患者常规对症治疗,包括抗菌、解痉平喘等药物的使用和营养支持等[1]。在此基础上,HFNC组患者使用新西兰费雪派克PT101AZ呼吸湿化治疗仪,治疗参数设定：流量40 ~ 60 L/min,温度31 ~ 37℃。NPPV组使用美国凯迪泰FlexoST30双水平无创呼吸机,治疗参数设定：IPAP 15 ~ 20 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）,EPAP 4 ~ 5 cm H2O,在治疗前、后对患者行血气分析及痰液黏稠度分度,分析PaO2、PaCO2及痰液黏稠度变化,治疗期间观察患者腹胀、颜面部压迫等不良反应发生情况,治疗结束后由患者对辅助通气模式进行主观舒适度评分,比较2组上述指标的组间差异。
三、评价标准
舒适度评分量表：本研究采用Kolcaba根据舒适的分类结构编制的舒适状况量表（GCQ）评估患者的整体舒适度[5]。该量表包括生理、心理精神、社会文化和环境4个维度,共29个条目,采用Likert 1 ~ 6级评分法,分数越高说明越舒适。
痰液黏稠度：Ⅰ度,如米汤或泡沫样,吸痰后无痰液滞留在玻璃接头内壁;Ⅱ度,痰液外观较Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液滞留在玻璃接头内壁,易被水冲洗干净;Ⅲ度,痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液滞留在玻璃接头内壁,不易被水冲净。
腹胀：发生在正常进食量后的餐后饱胀不适,每周发作数次和（或）早饱感阻止了进食常规量饮食,并且每周发作数次。符合功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准。
鼻塞或面罩对颜面部压迫：以2016年美国压疮咨询委员会（NPUAP）公布的共识中压力性损伤为标准[6]。
四、统计学处理
应用SPSS 20.0处理数据。正态分布连续变量以$\bar{x}\pm s$表示,组间比较用独立样本t检验,组内治疗前后对比用配对t检验。计数资料以例（%）表示,无序分类资料组间比较采用Fisher确切概率法;有序分类变量组间比较采用Wilcoxon秩和检验,组内治疗前后对比采用符号秩和检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、治疗前后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比较
治疗前,2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）。治疗后,2组患者的PaO2、PaCO2均比治疗前改善（P均< 0.05）,其中HFNC组的PaCO2低于NPPV组（P < 0.05）,2组的PaO2比较差异无统计学意义（P > 0.05）,见表1。
表1 治疗前后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的PaO2、PaCO2比较（$\bar{x}\pm s$） |
| 组 别 | 例数 | PaO2（mm Hg） | PaCO2（mm Hg） | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 治疗前 | 治疗后 | 治疗前 | 治疗后 | ||
| HFNC组 | 34 | 52.3±5.8 | 85.7±8.0a | 69.7±16.9 | 46.8±12.7a |
| NPPV组 | 34 | 53.0±4.7 | 88.1±7.2a | 66.8±21.0 | 53.1±10.4a |
| t值 | 0.370 | 1.324 | 0.633 | 2.252 | |
| P值 | 0.712 | 0.190 | 0.529 | 0.027 | |
注：与组内治疗前比较,aP <0.05 |
二、治疗前后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的痰液黏稠度比较
治疗前,2组患者的痰液黏稠度比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后,2组痰液黏稠度均比治疗前下降（P均< 0.05）,其中HFNC组痰液黏稠度低于NPPV组（P < 0.05）,见表2。
表2 治疗前后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的痰液黏稠度比较 例 |
| 组 别 | 例数 | Ⅰ度 | Ⅱ度 | Ⅲ度 | Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HFNC组治疗前 | 34 | 0 | 8 | 26 | 0.538a | 0.591a |
| 治疗后 | 34 | 18 | 16 | 2 | 6.277b | < 0.001b |
| NPPV组治疗前 | 34 | 0 | 10 | 24 | 3.658c | < 0.001c |
| 治疗后 | 34 | 6 | 18 | 10 | 3.327d | 0.001d |
注：a 治疗前2组间比较,b HFNC组治疗前后比较,c NPPV组治疗前后比较,d 治疗后2组间比较 |
三、2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的辅助通气时间及腹胀、颜面部压迫发生率比较
HFNC组辅助通气时间为（196±53）h,NPPV组为（178±46）h,组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗期间HFNC组无患者出现腹胀,NPPV组7例（21%）患者出现腹胀;HFNC组患者发生颜面部压迫1例（3%）,NPPV组为9例（26%）。2组患者的腹胀（P = 0.011）、颜面部压迫（P = 0.013）发生率比较差异均有统计学意义。
四、治疗后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的舒适度评分比较
经HFNC或NPPV治疗后,HFNC组患者的舒适度总分及生理维度、心理精神维度、环境维度得分均高于NPPV组（P均< 0.05）,见表3。
表3 治疗后2组AECOPD合并呼吸衰竭患者的舒适度评分比较（$\bar{x}\pm s$） 分 |
| 组 别 | 例数 | 总分 | 生理维度 | 心理精神维度 | 社会文化维度 | 环境维度 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HFNC组 | 34 | 102.59±14.78 | 24.62±5.58 | 25.56±6.38 | 27.62±4.30 | 26.79±5.16 |
| NPPV组 | 34 | 90.21±19.17 | 21.71±5.93 | 20.15±7.57 | 26.41±4.08 | 21.94±7.58 |
| t值 | 2.982 | 2.084 | 3.186 | 1.190 | 3.084 | |
| P值 | 0.004 | 0.041 | 0.002 | 0.238 | 0.003 |
讨 论
AECOPD合并呼吸衰竭患者存在通气功能严重障碍,如能根据患者病理和病理生理进行合理氧疗和机械通气,可为病情创造良好条件,本研究比较了HFNC与NPPV在AECOPD合并呼吸衰竭患者气道管理的疗效,结果显示2种气道管理模式均能明显改善患者的通气功能障碍,其中HFNC对改善患者的PaCO2更为有效,这可能是因为HFNC能提供可调节的氧浓度,加温、加湿气体,同时产生低水平气道内正压,降低呼吸肌功耗,纠正呼吸肌疲劳,产生与NPPV相似的生理学效应,因此2种气道管理模式对提高PaO2疗效相近,而HFNC无密闭回路,能减少重复呼吸,从而减少CO2潴留,对降低PaCO2更为有效。
AECOPD合并呼吸衰竭患者以脓性痰为主,因此降低痰液黏稠度,对促进痰液排出具有重要意义。本研究显示,HFNC组患者痰液黏稠度改善情况优于NPPV组,可能与HFNC提供与人体体温接近的37℃及100%湿化气体,并直接送达鼻腔,保护黏液纤毛转运系统的功能,避免了呼吸管道的消耗和面罩冷凝水的形成,同时减轻患者口咽部的干燥有关[7]。NPPV治疗也具有加温、加湿吸入气体的功能,但由于呼吸管道、接触方式等原因,未能保证送达患者呼吸道气体的温湿效果。结果提示,与NPPV治疗比较,HFNC更有利于AECOPD合并呼吸衰竭患者痰液的清除,改善其气道功能。
治疗的舒适度很大程度上影响着患者的依从性。相对于NPPV治疗,HFNC治疗的呼吸管道重量轻,且非密闭性,佩戴方便,患者在治疗过程中可以完成进食、讲话、咳嗽、咳痰等,有助提高患者对辅助通气治疗的耐受性。本研究显示,HFNC组患者的舒适度总分高于NPPV组,说明HFNC组患者的整体舒适度高于NPPV组。HFNC治疗对患者的配合程度要求较低,不会发生人机对抗、窒息等不适感。本研究中,HFNC组患者的生理维度、心理精神维度、环境维度得分均高于NPPV组,说明HFNC可从生理感受、心理精神支持和环境等方面改善患者的治疗体验。2组患者的社会文化维度得分差异并不明显,可能与社会文化维度包括着人际间的关系、经济状况和信息沟通等社会生活方面有关[10]。
综上所述,HFNC有助于改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的缺氧及CO2潴留状态,有利于清除痰液,改善患者的气道阻塞,安全性高,患者对HFNC的舒适度感受优于NPPV。因此,采用HFNC治疗未达到气管插管有创通气标准的AECOPD合并呼吸衰竭患者效果显著,值得在临床上推广应用。