HBV前 C （PC）区和基本核心启动子（BCP）区基因变异后病毒复制能力增强、机体免疫原性改变和致病性增强,影响机体的免疫应答情况,使HBV逃避宿主的免疫清除,导致持续感染并加重肝细胞损害[1]。PC/BCP区基因变异是导致HBV感染病情加重的重要原因。PC/BCP区最常见突变位点是G1896A、A1762T/G1764A,既往研究表明G1896A、A1762T/G1764A突变会加重乙型肝炎患者病情,导致重型肝炎、肝癌的发生[2]。然而,有关PC/BCP区突变与肝硬化相关性研究却很少报道,本研究通过对慢性乙型肝炎（慢乙肝）与乙型肝炎肝硬化（乙肝肝硬化）患者G1896A、A1762T/G1764A发生率进行比较,进一步探索PC/BCP区突变在乙型肝炎病情进展中作用。
对象与方法
一、研究对象
选择2015年9月至2016年3月在我院住院治疗的37例慢乙肝患者（慢乙肝组）和27例乙肝肝硬化（肝硬化组）患者,其诊断均符合《2012亚太肝病研究学会共识声明:慢性乙型肝炎的治疗》的相关标准。全部患者HBV DNA均为超过105 IU/ml,既往均未接受过核苷（酸）类似物、IFN抗病毒或免疫调节治疗。排除标准:妊娠期或哺乳期妇女,重叠甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎或HIV感染患者,合并自身性免疫性疾病患者,肿瘤患者,合并酒精性肝病患者,合并脂肪肝患者,有其他严重全身性疾病患者。所有患者均对研究知情并签署知情同意书。
二、方 法
使用日本强生公司AU640型全自动生化仪检测生化指标。正常参考值范围:ALT 0 ~ 50 U/L,AST 0 ~ 50 U/L,总胆红素0 ~ 20 μmol/L,凝血酶原活动度（PTA）75% ~ 100%,甲胎蛋白0 ~ 7 μg/L,透明质酸0 ~ 100 μg/L,层粘连蛋白0 ~ 130 μg/L,Ⅲ型前胶原0 ~ 130 μg/L,Ⅳ型胶原 0 ~ 85 μg/L。HBV DNA采用荧光定量PCR法,由湖南圣湘生物科技有限公司提供试剂盒,检测下限102 IU/ml。HBV基因突变采用扩增阻滞突变系统技术（ARMS）联合PCR检测BCP区A1762T/G1764A双位点变异及PC区G1896A变异,试剂盒由武汉百态基因有限公司提供,所有实验步骤均严格按照试剂盒说明书操作。分析2组患者的一般资料及临床特征,比较A1762T/G1764A及G1896A突变检测结果的组间差异。
三、统计学处理
应用SPSS 13.0进行统计分析,符合正态分布的计量资料以$\bar{x} \pm s$表示,组间比较采用t检验;不符合正态分布的计量资料以中位数（下四分位数,上四分位数）表示,组间比较采用秩和检验。计数资料以例（%）表示,组间比较采用x2检验。P < 0.05为差异有统计学意义。
结 果
一、慢乙肝组和肝硬化组的一般资料及临床特征比较
肝硬化组患者的年龄大于慢乙肝组,ALT、HBV DNA水平低于慢乙肝组,层粘连蛋白水平高于慢乙肝组（P均 < 0.05）,见表1。
表1 慢乙肝组和肝硬化组患者的一般资料比较 |
| 项 目 | 慢乙肝组（37例） | 肝硬化组（27例） | 2/t/Z值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 男性[例（%）] | 30（81） | 21（78） | 0.105 | 0.746 |
| 年龄（岁） | 37.0±10.2 | 50.5±11.8 | 4.890 | < 0.001 |
| ALT（U/L） | 204（102,280） | 107（77,230） | 2.213 | 0.031 |
| AST（U/L） | 128（67,201） | 110（87,200） | 0.540 | 0.591 |
| 总胆红素（μmol/L） | 63（30,110） | 49（28,89） | 0.972 | 0.335 |
| 凝血酶原活动度（%） | 92.0±21.7 | 75.2±21.8 | 3.053 | 0.003 |
| HBV DNA（×106/L） | 48.0±10.0 | 4.8±2.0 | 22.082 | < 0.001 |
| 甲胎蛋白（μg/L） | 49（23,88） | 59（30,100） | 0.725 | 0.471 |
| 透明质酸（μg/L） | 141（89,220） | 154（84,248） | 1.805 | 0.076 |
| 层粘连蛋白（μg/L） | 27（15,59） | 50（19,72） | 2.760 | 0.008 |
| Ⅲ型前胶原（μg/L） | 79.4±37.6 | 95.3±58.9 | 1.317 | 0.193 |
| Ⅳ型胶原（μg/L） | 110（80,177） | 125（75,190） | 0.700 | 0.486 |
二、慢乙肝组和肝硬化组患者的A1762T/G1764A、G1896A突变检测结果比较
肝硬化组患者A1762T/G1764A双位点突变发生率高于慢乙肝组（P < 0.05）,2组的G1896A突变发生率比较差异无统计学意义（P > 0.05）,见表2。
表2 慢乙肝组和肝硬化组患者的A1762T/G1764A、G1896A突变检测结果比较[例（%）] |
| 组 别 | 例数 | A1762T/G1764A | G1896A | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 阳性 | 阴性 | 阳性 | 阴性 | ||
| 慢乙肝组 | 37 | 18（49） | 19（51） | 22（59） | 15（41） |
| 肝硬化组 | 27 | 21（78） | 6（22） | 13（48） | 14（52） |
| x2值 | 5.564 | 0.806 | |||
| P 值 | 0.018 | 0.369 | |||
讨 论
本研究显示,肝硬化组患者A1762T/G1764A突变率高于慢乙肝组患者,提示A1762T/G1764A突变参与慢乙肝发展至肝硬化过程,可能机制有:①免疫耐受因子HBeAg合成和分泌的减少,导致免疫逃逸,进而影响细胞毒性T淋巴细胞介导的肝细胞杀伤;②影响肝细胞内核心颗粒的转运和包装,大量衣壳蛋白在细胞内蓄积,由胞核型转化为胞浆分布,可能增强细胞毒性T淋巴细胞的细胞毒活性,激发细胞因子释放或抗体依赖性细胞毒活性;③改变被感染肝细胞表面HLA分子提呈的病毒衣壳蛋白组成,进而激发一系列的T淋巴细胞反应致肝细胞损伤加重[7]。既往研究显示,A1762T/G1764A基因突变仅增加了肝硬化发生率,与肝癌发生无关[8]。本研究显示肝硬化组患者A1762T/G1764A突变发生率高于慢乙肝组,A1762T/G1764A是否通过增加肝硬化发生率从而导致肝癌发生仍需进一步研究验证。本研究亦提示,A1762T/G1764A基因突变与肝癌相关性的研究应在排除肝硬化混杂因素下进行。
综上所述,乙肝肝硬化患者HBV PC/BCP区A1762T/G1764A突变率高于慢乙肝患者,A1762T/G1764A突变可能参与慢乙肝发展至肝硬化过程,具体机制仍需要进一步研究。本研究存在的不足之处:第一,样本量偏小,未来仍需较大样本进一步证实;第二,未对病毒进行基因型检测,无法去除基因型混杂因素影响。