对象与方法
一、1例使用右美托咪定后出现多尿患者临床资料的收集
我院于2019年3月收治1例被诊断为双侧腹股沟直疝的患者,其在腹腔镜双侧腹股沟直疝无张力修补术中使用右美托咪后出现多尿,收集并分析其病史、实验室及辅助检查、病理诊断等资料。
二、文献检索
以“右美托咪定”和“多尿”为关键词（包括中英文） 在PubMed和中国期刊全文数据库 （CNKI）截至2019年7月收录的论文进行检索,收集并分析检索到的使用右美托咪定后出现多尿患者的资料。
结 果
一、1例使用右美托咪定后出现多尿患者的病历资料
1.主诉、体格检查
患者男,28岁,2019年3月26日因发现左侧腹股沟可复性肿块3个月入我院。患者既往身体健康,否认有心血管疾病、糖尿病、肾病病史,无手术史、过敏史,无遗传性疾病,无恶性高热家族史。体格检查：身高188 cm,体质量92 kg,BMI 26 kg/m2,心、肺未见异常,左腹股沟见一大小约3 cm×4 cm可复性包块,右腹股沟见一大小约2 cm×3 cm可复性包块,均无压痛。
2.实验室、辅助检查及诊断
血常规：血红蛋白141 g/L,红细胞4.6×1012 /L,白细胞6.77×109 /L,血小板208×109 /L。血液生化：钾4.11 mmol/L,钠140 mmol/L,氯101.7 mmol/ L,钙2.24 mmol/ L,尿素氮5.78 mmol/L,肌酐 77 μmol/L。ALT 19 U/L,AST 14 U/L,白蛋白 41.3 g/L。心电图、X线胸片未见异常。患者被诊断为双侧腹股沟直疝。
3.麻醉过程
患者无手术禁忌证,美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ级,拟在全身麻醉下行腹腔镜双侧腹股沟直疝无张力修补术。患者术前禁食禁饮8 h,于2019年3月28日10：10进入手术室,入室后监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（监护仪：飞利浦Intelli Vue MP20）,生命体征正常,心率76次/分、血压124/72 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）、平均动脉压89 mm Hg、脉搏血氧饱和度100%。开放其左上肢静脉通路后,予乳酸林格氏液500 ml静脉滴注,右美托咪定（四川国瑞药业有限责任公司,规格2 ml∶200 μg）0.5 μg/kg负荷量泵注15 min,后调整为0.3 μg/（kg·h）维持。10：40手术医师到达,完成三方核查后开始实施麻醉,麻醉诱导方案：舒芬太尼30 μg,丙泊酚180 mg,顺式阿曲库铵18 mg,面罩辅助通气,于可视喉镜下成功实施气管插管（气管导管型号7.5,插管深度23 cm）,气管导管接德尔格Fabius GS Premium麻醉机,设置呼吸参数：呼吸频率12次/分,潮气量450 ml/min,诱导过程平稳。麻醉维持方案：右美托咪定0.3 μg/（kg·h）,丙泊酚2 mg/（kg·h）,瑞芬太尼0.08 μg/（kg·min）,七氟烷呼气末浓度1.2%。10：55手术开始,建立气腹后,于腹腔镜直视下见患者膀胱明显充盈,手术医师要求导尿,留置尿管后即刻引出清亮尿液700 ml。导尿后患者血压无明显波动,未予特殊处理,考虑手术预估时间不长,未行有创动脉血压和麻醉深度监测。11：20停止泵入右美托咪定,右美托咪定使用总量约64 μg,追加5 mg顺式阿曲库铵,续第2瓶乳酸林格氏液500 ml。手术顺利进行,12：30手术结束,手术时间1.5 h,术中尿量1600 ml,性质清亮,术中补晶体液1000 ml。术中患者未出现血压剧烈波动,血压波动于102 ~ 120/53 ~ 70 mm Hg,脉搏血氧饱和度波动于98% ~ 100%,呼气末二氧化碳分压32 ~ 37 mm Hg。为减少尿道感染,不留置尿管。12：45拔除气管导管。患者无不适,生命体征平稳,送返病房。
4.随 访
术后当日回访,患者无恶心、呕吐等不适,术后6 h开始进流食,可自行下床小便,尿量约2000 ml。术后第1日回访,患者饮食正常,尿量如常,术后第2日出院。
二、使用右美托咪定后出现多尿的相关文献检索结果及分析
检索文献共收集到9例使用右美托咪定后出现多尿患者的资料[4,5,6,7,8,9,10,11]。最早被报道的是2011年的1例美国患者,其于全身麻醉中使用0.5 μg/（kg·h）右美托咪定维持,在手术进行至第4小时,其尿量达到950 ml/h,并出现轻度低血压,遂暂停使用右美托咪定,采用小剂量去氧肾上腺素维持血压,此时的血气分析检查显示其电解质正常,手术第5小时其尿量明显减少,最后统计其术中尿量共2995 ml（约500 ml/h）。另有1例是使用右美托咪定进行程序化镇静的ICU患者,当右美托咪定的剂量从0.8 μg/（kg·h）增加至2 μg/（kg·h）时,患者的尿量从95 ml/h上升至455 ml/h,右美托咪定以2 μg/（kg·h）剂量持续给予18 h,此期间未调整补液速度,患者无出现严重低血压,停止使用右美托咪定后6 h,患者尿量恢复至正常水平（50 ~ 100 ml/h）[12]。9例患者的资料详见表1,他们的术中尿量为1980 ~ 4500 ml/h。
表1 9例术中使用右美托咪定后出现多尿患者的资料 |
| 序号 | 年份/作者 /国家 | 患者年龄/性 别/体质量 | 手术类型 | 手术时 间（h） | 麻醉 方式 | 右美托咪定用量 | 液体入量 | 液体出量 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2011/ Greening/ 美国 | 40岁/ 男/ 107 kg | 腰椎后路减压融合内固定术 | 6 | 气管插管全麻 | 负荷量：无 维持：0.5 μg/（kg·h） | 7000 ml晶体液 +500 ml白蛋白 +250 ml自体血 | 尿量2995 ml 出血2300 ml |
| 2 | 2012/ Ji/ 中国 | 71岁/ 女/ 74 kg | 腰椎后路减压融合内固定术 | 7 | 气管插管全麻 | 负荷量：无 维持：0.42 μg/（kg·h） | 4000 ml晶体液 +500 ml胶体液 +900 ml血制品 | 尿量3950 ml 出血850ml |
| 3 | 2013/ 井郁陌/ 中国 | 66岁/ 女/ 50 kg | 腰椎后路减压融合内固定术 | 5 | 气管插管全麻 | 负荷量：0.3 μg/kg 维持：0.2 μg/（kg·h） | 4300 ml晶体液 +2000 ml胶体液 +2400 ml血制品 | 尿量4500 ml 出血2600 ml |
| 4 | 2014/ 杨天虎/ 中国 | 59岁/ 女/ 61 kg | L3 ~ 5全椎板切除减压椎间盘摘除内固定植骨术 | 5.5 | 气管插管全麻 | 负荷量：无 维持：0.5 μg/（kg·h） | 2100 ml晶体液 +1500 ml胶体液 +2000 ml血制品 | 尿量1980 ml 出血2000 ml |
| 5 | 2014/ 杨天虎/ 中国 | 42岁/ 女/ 50 kg | L4/5椎板切除减压椎间盘摘除术 | 4 | 气管插管全麻 | 负荷量：无 维持：0.5 μg/（kg·h） | 3700 ml晶体液 +1000 ml胶体液 +2000 ml血制品 | 尿量2300 ml 出血600 ml |
| 6 | 2015/ Adams/ 美国 | 12岁/ 女/ 29 kg | T3 ~ L4椎弓根螺钉内固定术 | 4.5 | 气管插管全麻 | 负荷量：0.4 μg/kg 维持：0.5 μg/（kg·h） | 3200 ml晶体液 +600 ml血制品 | 尿量2350 ml 出血600 ml |
| 7 | 2017/ Granger/ 美国 | 23岁/ 男 | 颈椎间盘减压植骨融合术 | 4 | 气管插管全麻 | 负荷量：1 μg/kg 维持：1 μg/（kg·h） | 4500 ml晶体液 | 尿量3065 ml 出血200 ml |
| 8 | 2017/ Xu/ 美国 | 72岁/ 男/ 80 kg | 左侧大腿肉瘤切除术 | 7 | 闭孔神经阻滞+气管插管全麻 | 负荷量：0.6 μg/kg 维持：无 | 3000 ml晶体液 +1500 ml胶体液 +600 ml自体血 | 尿量2700 ml 出血1800 ml |
| 9 | 2018/ Haldar/ 印度 | 25岁/ 女/ 52 kg | 鼻内镜下脑膜瘤切除术 | 6 | 气管插管全麻 | 负荷量：1 μg/kg 维持：0.3 ~ 0.5μg/（kg·h） | 4500 ml晶体液 | 尿量3450 ml |
讨 论
相较于多尿,麻醉医师更关注右美托咪定于术中引起少尿的问题。患者术前常规禁食禁饮8 h,故麻醉前机体常处于容量欠缺状态,麻醉后血管床开放,血容量相对不足,严重时可引起肾灌注不足,导致少尿。一般认为术中尿量少于0.5 ml/（kg·h）即为少尿。多尿的定义是成人每日尿量大于2500 ml,而尿崩症的定义是由于下丘脑-神经垂体病变引起精氨酸加压素的缺乏,导致肾小管重吸收水的功能障碍的一组临床综合征,发生尿崩时,每日尿量可达5 ~ 10 L。尿崩时血浆渗透压 > 300 mOsm/kg,尿渗透压< 300 mOsm/kg。围术期若出现多尿甚至尿崩,则会引起电解质紊乱,严重者会导致循环衰竭。
右美托咪定引起多尿的机制可能是其通过抑制中枢精氨酸加压素的释放降低了肾小管对水钠的重吸收,但这仅仅是动物实验结果,目前仍然缺少临床试验证据[14]。右美托咪定上市后报道的不良反应主要有血压波动、心律失常、呼吸抑制、恶心、呕吐、发热、出汗、少尿等,而多尿尚未被列为其不良反应,检索文献也仅发现9例,但是我们在临床工作中不能忽视右美托咪定的利尿作用。
本例患者为青年男性,肝肾功能正常,右美托咪定用量在用药指南推荐范围内,出现术中及术后早期多尿的原因,考虑为右美托咪定抑制下丘脑-垂体精氨酸加压素的释放,减少了肾小管对水钠的重吸收。由于缺乏对右美托咪定利尿作用的认识,我们术中未及时寻找患者多尿的原因,也无进行血气分析检查,所幸的是患者基础情况好,术中无剧烈的血压波动,术后恢复良好。
此病例带给我们的反思有3点：①重视术中导尿,避免膀胱过度充盈和术后尿储留,在不常规留置尿管的手术中也应当注意监测尿量,腹腔镜手术可直视下观察膀胱充盈程度,非腔镜手术可利用超声检查;②发生多尿时应及时查找原因,尿崩症常伴有电解质紊乱,血气分析检查有助于判断内环境,根据血气分析检查结果纠正电解质紊乱;③根据出入量调整补液量,警惕容量负平衡导致的低血压,必要时使用升压药维持血流动力学稳定。