在手外科的临床工作中,外科医师常遇到手部皮肤不全撕脱伤患者,致伤原因多为机器挤压、传送带绞伤碾挫、交通事故、利器割伤等。撕脱皮肤部分无血供,若处理不及时或处理不当,可能导致撕脱皮肤坏死、伤口感染,造成手部功能恢复欠佳等不良后果,处理较为棘手[1]。以往做法是将撕脱皮肤原位缝合,采用无菌油纱包裹碎纱敷料加压包扎,但存在受力不均、引流不畅,甚至可能继发感染、撕脱皮肤坏死等问题,患者需再次接受手术治疗。有学者采用吻合撕脱组织皮下静脉治疗,改善撕脱皮肤的静脉回流,能提高撕脱皮肤的存活率,但有部分病例因撕脱皮肤面积较大或撕脱皮肤未能找到合适的静脉可吻合导致回植失败、皮肤坏死[2]。若采用急诊切除撕脱皮肤另行皮瓣移植修复的方法,则手术操作复杂,且供区创伤大。封闭负压引流技术（NPWT）在临床的应用为解决上述植皮加压受力不均、引流不畅等问题提供了新的思路,在本研究中,笔者尝试在传统清创原位植皮术的基础上将撕脱皮肤修薄成带蒂真皮下血管网皮瓣及皮片联合体,进行原位回植,同时联合NPWT替代传统碎纱包加压包扎进行一期急诊治疗,为手部皮肤不全撕脱伤的临床治疗提供临床依据,现报道如下。
对象与方法
一、研究对象
2016年1月至2019年12月,我科收治45例手部皮肤不全撕脱伤患者,撕脱皮肤部分无血运;其中男33例、女12例;年龄（34.2±8.3）岁。损伤原因：机器绞压伤27例、传送带碾挫伤8例、交通车祸伤6例、利器割伤4例。受伤至手术时间（2.4±1.0）h;损伤面积 4 cm×6 cm ~ 8 cm×14 cm。所有病例均行急诊手术治疗,采用将手部不全撕脱皮肤修剪成带蒂真皮下血管网皮瓣-皮片联合体进行原位回植,联合NPWT进行治疗。所有患者对病情和治疗方案知情同意,并签署知情同意书。
二、手术方法
1.术前准备
患者入院后完善各项检查,排除手术禁忌证。对伤口作彻底细致的清创处理、消毒、包扎,术前注射破伤风抗毒素及抗生素预防感染;术区备皮并准备好专用负压装置及负压封闭引流护创材料（广东产）。
2.撕脱皮肤组织的处理
患者取平卧位,对其臂丛行神经阻滞麻醉后,使用上臂用气囊止血带止血,依次用过氧化氢、生理盐水、碘伏冲洗创面。常规消毒铺巾,将患肢外展平放于手术台,伤口彻底清创,剪除失活及污染组织,尽量保留重要的神经、肌腱及血管,将伤口边缘修剪整齐,再次用碘伏、生理盐水冲洗伤口,应尽量对合并有神经、肌腱、血管损伤患者行一期修复,如合并骨折应视情况予以相应复位内固定处理,同时用周围筋膜组织覆盖外露的神经、肌腱、血管及骨组织。对创面充分止血,避免形成皮下血肿。然后对不全撕脱皮肤软组织血供进行评估,根据皮肤颜色、皮下渗血等情况判断血运,在不全撕脱皮肤血运较好的蒂部修剪皮下组织,适当去除脂肪层,注意保护皮下血管网,血运部分皮肤软组织则修剪成中厚皮片,并用尖刀均匀戳孔,制备成带蒂皮瓣-皮片联合体,创面仔细止血后将联合体原位回植于创面,与创缘间断缝合。
3.NPWT装置
根据创面的大小与形状将黑色聚氨酯（PU）海绵敷料修剪成合适尺寸（略大于创面）,确保能与创面完全接触,必要时可在结合处缝合数针固定聚氨酯海绵材料。用75%乙醇纱块擦拭创缘周围皮肤进行脱脂,待皮肤干燥后用透明生物半透膜覆盖聚氨酯海绵敷料及整个创面并超过伤口边缘3 ~ 5 cm的区域;从聚氨酯海绵敷料中间贴膜开窗并贴附吸盘,用生物透明膜粘贴加固,外接负压引流管,连接负压源装置持续负压吸引,负压吸引治疗过程中观察聚氨酯海绵敷料有无鼓起或引流管有无堵塞等情况,及时处理,需注意密闭完全无漏气。
4.术后处理
术后嘱患者禁烟酒,抬高其患肢,并予预防感染、改善微循环、消肿止痛等对症治疗;NPWT装置的负压值控制在11 ~ 40 kPa,密切观察负压引流情况,创面持续负压吸引1周后拆开NPWT装置,了解撕脱皮肤联合体存活情况并对伤口隔日换药,术后2周拆线,逐步行功能康复锻炼。
四、观察指标
1.疗效评价
术后2周,参考孔靖等[3] 的手术疗效评定标准,采用方格法计算皮肤存活率,皮肤存活率=存活皮肤面积/回植皮肤面积×100％。优良率（%）=（优秀例数+良好例数）/总例数×100%,优：皮肤存活率>95％;良：85％<皮肤存活率≤95％;可：75％<皮肤存活率≤85％;差：皮肤存活率≤75％。
2.手功能恢复评价标准
参考潘生德等[4]的手功能疗效评定标准,拇对掌功能：正常（4分）,能对环指（3分）,能对中示指（2分）,不能（1分）;手指活动度：指屈伸活动好（1分）,指屈伸活动为正常60%（3分）,指有微屈或微伸活动（2分）,指无活动（1分）;感觉：S4（4分）,S3（3分）,S2（2分）,S0或S1（1分）。综合评价分级：10 ~ 12分为优,7 ~ 9分为良,4 ~ 6分为可,3分以下为差。
3.患者手术满意度评价
术后3个月参考赵月强等[5]手术满意度评价,通过满意度量表评估患者手术满意度,总分 100 分。评分标准：不满意0 ~ 59 分;基本满意60 ~ 69分;满意70 ~ 89分;非常满意90 ~ 100分。总满意度=（基本满意例数+满意例数+非常满意例数）/总例数×100%。
五、统计学处理
所有数据均应用SPSS 22.0分析,计量资料以$\bar{x}\pm s$表示,采用单组重复测量资料方差分析,两两比较采用配对t检验并用Bonferroni法校正检验水准（α' =α/3）;计数资料用例（%）表示,前后比较采用配对x2检验,α=0.05。
结 果
一、手术后撕脱皮肤存活情况
本研究中45例手部不全撕脱皮肤制备成带蒂皮瓣-皮片联合体回植后全部一期成活,其中3例撕脱皮肤远端皮缘部分坏死,经加强换药后,均甲级愈合。根据撕脱皮肤回植成活情况评定手术疗效,其中优35例、良7例、可3例,优良率93.3%。
二、治疗前后手功能恢复情况
术前与术后1个月、术后3个月手功能恢复情况比较差异有统计学意义（F = 211.872,P < 0.05）。两两比较显示：术前与术后1个月手功能恢复情况比较差异有统计学意义（t = 13.72,P < 0.017）;术前与术后3个月手功能恢复情况比较差异有统计学意义（t = 17.39,P < 0.017）;术后1个月与术后3个月手功能恢复情况比较差异有统计学意义（t = 6.00,P < 0.017）。术后1个月及术后3个月手功能恢复综合评价优良率均高于术前（P < 0.017）,术后1个月与术后3个月手功能评分及优良率比较差异无统计学意义（P > 0.017）。见表1。
表1 45例手部皮肤不全撕脱伤患者治疗前后手功能评分及优良率比较 |
| 时 间 | 手功能评分（分） | 优良率（%） |
|---|---|---|
| 术前 | 6.11±1.40 | 22.2 |
| 术后1个月 | 9.07±1.81 | 86.7 |
| 术后3个月 | 9.87±1.56 | 91.1 |
三、患者手术后满意度情况
患者手术后3个月随访,满意度评分为（84.33±10.34）分,其中满意18例（40.0%）、基本满意5例（11.1%）、不满意2例（4.4%）,总体满意率为95.6%（43/45）,患者对患肢手术后的外观及功能恢复总体满意。4例术后出现皮肤发红、瘙痒,经对症处理后好转。2例患者相对不满意。
四、随访情况
随访时间3 ~ 18个月,所有患者术后均无出现手术部位皮下血肿、积液存留或伤口感染等不良情况,患手回植联合体的质地、色泽正常,无明显皮肤溃疡及瘢痕挛缩等后遗症。
五、典型病例
患者为54岁男性,因机器挤压伤致左手疼痛、流血、活动受限 1 h入我院。在急诊于臂丛麻醉下进行手术,给予清创,骨折复位内固定,将左手背不全撕脱皮肤修剪成带蒂皮瓣-皮片联合体进行原位回植。将护创聚氨酯海绵敷料修剪成合适尺寸覆盖于联合体表面,贴附生物半透膜及吸盘,外接引流管并连接负压源装置持续吸引,负压值为16 kPa。术后1周拆除NPWT装置,见撕脱皮肤全部成活。术后4周行康复锻炼,定期随访,患者对患手的皮肤质地、外形及手部功能恢复满意,顺利重返工作岗位,见图1。
讨论
手部皮肤不全撕脱伤是手外科医师在临床工作中常见的手外伤,大部分病例的撕脱平面在深筋膜浅层处,未完全撕脱处形成撕脱皮肤软组织的供血蒂部,可提供部分血供。但在外力作用下撕脱皮肤软组织中的供血动静脉系统受损,严重者甚至累及骨骼及神经,增加了修复的难度及手术的时间,因而准确评估撕脱皮肤的损伤程度及血运情况对于选择手术方案尤为重要[2]。如何最大限度保留撕脱皮肤覆盖创面、防止组织坏死及感染、尽可能恢复患肢功能是治疗的重点。
评估皮肤撕脱伤损伤程度可通过观察皮肤颜色、毛细血管反应、皮缘出血等判断皮肤活力[6]。根据病情,治疗皮肤撕脱伤的方法有简单清创缝合术、一期取皮植皮、反取皮回植后打包加压包扎、皮瓣游离移植术等。对于较大撕脱皮肤进行一期简单清创缝合,随着时间推移,供血逐渐不足且静脉回流不畅会导致皮肤坏死;从供区游离切取全厚皮片植皮加压包扎,因创面较大且不规则,植皮加压受力不均,容易存在腔隙、皮下积液引流不畅等,导致术后感染、皮片存活率低,另外,与受损肌腱接触也容易发生粘连,影响患手活动功能;切取皮瓣游离移植可较好地覆盖创面,皮肤弹性好,但切取皮瓣手术创伤较大,显微技术要求及手术费用高,同时存在术后皮瓣臃肿或坏死的可能,一期直接采用皮瓣修复患者往往不能接受。有研究显示,保留撕脱皮肤予修薄原位回植加压包扎或通过显微技术吻合静脉回植均能有效提高撕脱皮肤存活率[6]。但吻合血管对于显微技术要求较高,时间长,同时对于撕脱皮肤常未能找到可吻合的静脉;而传统的碎纱加压包也常因压力不均造成皮下积液过多,引流不畅,从而导致组织回植后坏死。
本研究组利用真皮下血管网皮瓣所具备的血供可靠、质地和耐磨性好、美观、避免破坏供区等优点,将不全撕脱皮肤软组织中靠近蒂部部分血运较好的皮肤软组织进行修薄,在保护皮下血管网的前提下,剔除部分皮下脂肪组织,尽量减少局部组织营养消耗,制备带蒂真皮下血管网皮瓣[7,8]。术中需注意,创面应充分止血,避免皮下血肿形成;对于远端血运差且供血动静脉系统挫伤受损严重的部分皮肤修剪成中厚皮片,并用尖刀均匀戳孔,制备成带蒂皮瓣-皮片联合体进行原位回植,充分利用原位撕脱皮肤,避免臃肿的撕脱组织因后续营养不足而使存活率降低。本研究结果表明撕脱皮肤制备成带蒂皮瓣-皮片联合体进行原位回植,撕脱皮肤存活优良率高。回植的皮瓣-皮片联合体质地、色泽正常,无明显瘢痕挛缩,也避免了从其他供区取皮移植术后受区皮肤不耐磨和供区手术副损伤等缺点,最大限度地保留撕脱皮肤的形态学特点。患者手术后3个月总体满意率为95.6%,患者对患手术后的外观及功能恢复总体满意。
有学者通过基础研究发现NPWT能够调节创面多种细胞因子的表达,从而加快创面组织的微细血管增生或血管化,改善局部循环及氧供情况,提高了创面的愈合能力[9]。我们联合采用NPWT装置,其优点在于为原位回植联合体提供相对封闭环境,提供持续、均匀、可控的负压,使联合体与创面紧密贴附,渗液充分引流,防止积液残留于皮下,减少皮肤挛缩、粘连的发生概率,降低感染率,提高创面愈合能力和联合体回植的存活概率及存活质量[10,11]。另外,负压持续期间伤口无需换药,减少了医护人员工作量,缩短了住院时间,降低病患的医疗费用,提高患者满意度[12,13]。提供负压吸引源的便携NPWT装置可以随身携带,方便患者住院期间适当活动,减少患者因负压引流造成的不适感[13]。
真皮下血管网皮瓣-皮片联合体的存活质量及NPWT减少术后粘连为手功能的早期恢复提供了基础。本研究表明,通过术后系统功能锻炼,术后3个月患者的手功能恢复良好,手功能恢复优良率达91.1%。本组病例中有3例撕脱皮肤远端皮缘部分少许坏死,经加强换药后,均甲级愈合,考虑可能的原因有：①对于撕脱皮肤边缘皮片挫伤程度判断失误,未及时清除部分挫伤较重皮缘组织坏死;②撕脱皮肤边缘创面坏死组织清除不彻底,创基不良,释放过多炎性因子影响皮片边缘存活;③撕脱皮肤边缘与创缘缝合过紧,影响微细血管增生和血运的重建。需要注意的事项有：①术中准确判断逆行撕脱皮肤的损伤程度及血运情况;②清创要彻底,创面止血要充分;③负压源调整创面压力要均匀适中,避免过高负压导致回植皮肤缺血性坏死,过低负压导致皮下积液蓄积,增加感染概率和降低皮片存活率;④保持负压引流管引流通畅,发现堵塞需要及时更换。
我们认为,将手部不全撕脱皮肤修剪成带蒂真皮下血管网皮瓣-皮片联合体进行回植,联合NPWT进行持续、适度的负压引流,可以充分利用不全撕脱皮肤,且操作简单,术后护理方便,疗效显著,值得临床推广应用。