病例资料
一、主诉、病史及体检检查
患者女,46岁。因卵巢黏液腺癌ⅡA期术后化学治疗后3个月,反复腹胀5月余,加重1周于2020年5月13日收入我科。2019年10月患者于外院行卵巢癌全面分期术,术中见左侧卵巢增大约10 cm×9 cm,双侧盆壁腹膜可见散在小结节,主动脉旁触及增大淋巴结,术中冰冻及术后病理均提示左卵巢黏液腺癌,其余组织及结节为阴性,当时分期为ⅡA期,术后给予6程紫杉醇+卡铂（TC）方案化学治疗,11月21日第2程化学治疗后肿瘤标志物水平降至正常范围,但开始反复出现腹水,化学治疗期间2次因大量腹水伴腹胀住院,予穿刺放水,第6疗程予静脉联合腹腔化学治疗。后患者腹水反复,1周前患者出现疲乏、腹胀、腹痛、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,伴发热、尿少,遂至我院求诊。患者孕2产1流产1,已婚已育,无生育要求。既往史、家族史无特殊。
体格检查：体温39℃,脉搏118次/分,呼吸20次/分,血压117/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。形体消瘦,浅表淋巴结未扪及。腹部明显膨隆,如孕7+月,腹围87 cm,腹部压痛、反跳痛（+）,移动性浊音（+）,液波震颤（+）,下肢无水肿。妇科检查：盆腔触痛,未扪及肿物。
二、实验室检查及辅助检查
入院当日血常规：血红蛋白100 g/L,红细胞3.54×1012/L,白细胞5.84×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.09。CRP 66.2 mg/L,白蛋白39.9 g/L。肝、肾功能及结核相关检查未见异常,降钙素原和肿瘤标志物（癌抗原125、人附睾蛋白4、癌抗原153、糖链抗原199、癌胚抗原、甲胎蛋白）亦未见异常。入院次日予腹腔穿刺引流术,穿刺出澄清、淡黄腹水,第1次腹水检查示：李凡他试验（-）,腹水肌酐、癌胚抗原、腺苷脱氨酶（ADA）、抗酸杆菌涂片均未见异常;腹水白蛋白22 g/L,甘油三酯< 0.1 mmol/L,癌抗原125 253.3 kU/L。胸腹增强CT：①腹腔大量积液,右侧髂血管旁囊性病灶,未排除淋巴囊肿;②肠淤积;③乙状结肠直肠交界区局部肠壁增厚并强化,见图1A、B。腹水液基薄层细胞学检测（TCT）镜下见炎症细胞及少量间皮细胞,未见异型细胞。
三、初步诊治
入院初步诊断：（西医）腹水查因,腹膜炎,卵巢癌术后化学治疗后;（中医）臌胀（气血两虚,血水互结）。予抗感染治疗,并完善腹水细菌培养指导调整抗炎治疗方案,继续腹水引流、多次复查;中医以补益气血、温阳利水治疗,予补中益气汤配合五苓散加减。经上述治疗后1周,患者症状改善、体温正常、炎症指标明显下降,但腹水引流量未见减少。因其腹水症状改善不明显、病因未明,遂于5月25日组织院内多学科会诊,制定下一步诊疗方案。
四、多学科诊治与转归
影像科：CT提示大量腹腔积液,右侧髂血管旁囊性病灶;影像学上考虑卵巢癌术后并发症引起的腹腔假性黏液腺癌,但CT不易鉴别腹水性质为浆液性或黏液性。
肿瘤科：外院病理提示卵巢黏液性囊腺癌,但未明确是否为原发,需完善免疫组织化学（免疫组化）检查明确来源;粪潜血（+）,且CT提示肠管部分增厚（图1A、B）,建议完善PET/CT、消化内镜排除消化道肿瘤。
肝病科：腹水李凡他试验（-）,但腹水白蛋白、有核细胞含量高,提示腹腔感染存在,考虑腹水为渗出液,建议评估感染情况,明确诊断,行病理会诊排除肿瘤复发。
风湿科：目前无风湿性疾病临床表现,各项风湿性疾病相关检查未见异常,暂排除风湿性疾病。
病理科：考虑为卵巢交界性子宫内膜样腺癌、伴局灶癌变,见图1C、D。
多次复查腹水相关指标,结果基本同前,腹水细菌培养未见致病菌生长,而患者腹腔感染存在,经抗炎治疗后好转。完善胃肠镜,可排除消化道恶性肿瘤;腹水癌抗原125升高,未见影像学复发。经多学科会诊后仍考虑癌性腹水可能性大。患者住院期间时有食欲减退、恶心,嘱患者清淡饮食后腹水量可减少,结合CT提示淋巴囊肿形成,我科考虑淋巴漏（疑诊）,遂予诊断性治疗,包括引流腹水、抗感染、禁止动物油及植物油摄入,嘱低脂肪高蛋白饮食（初期禁食、食用蛋白粉以增加蛋白摄入）,猪苓汤滋阴利水、真武汤合己椒苈黄丸分消水饮加减温补脾肾,配合艾灸神阙培元固本利水,切脉针灸（百会、四神聪、脐小四针、胃五针、卵巢三针、丰隆三穴、血海三穴等）等对症支持,患者腹水量逐渐下降,出院时腹围62 cm,患者症状明显好转且无反复,确诊为卵巢癌淋巴切除术后顽固性淋巴漏。出院后至撰稿日随访7个月,患者无腹胀不适,腹围无增加,现已回归正常生活工作。
讨论
目前临床常见腹水病因有肿瘤性、肝源性、结核性、胰源性、免疫性、梅格斯综合征及低蛋白血症等。本例患者腹水癌抗原125升高,病理玻片会诊考虑为卵巢交界性子宫内膜样腺癌、伴局灶癌变,但多次综合评估未见肿瘤复发征象,结合手术记录及术后病理,我科评估其为早期肿瘤（ⅠC期）,且后续治疗疗程已足,在治疗期间出现病情进展概率极低。患者否认既往肝炎、高血压等内科病史,心、肝、肾功能及结核相关检查未见异常,同时未见胰腺病变征象。患者术前亦无腹水形成,可排除梅格斯综合征可能。回顾患者临床资料,其腹水出现时机为术后1个月,腹水为澄清、淡黄,腹水甘油三酯< 0.1 mmol/L,可排除乳糜漏,但CT提示淋巴囊肿存在,入院时合并腹膜炎。因此,经一系列讨论及病情观察后,考虑为术后淋巴漏合并感染;予诊断性治疗,患者腹水量下降,随访显示患者已无腹胀等不适。
卵巢癌是妇科最常见的三大恶性肿瘤之一,其病死率居妇科肿瘤之首,5年复发率高达70%[7,8]。淋巴结清扫是早期卵巢癌手术分期的重要步骤,术后腹腔淋巴漏的出现是因淋巴系统被破坏,随后不同部位的淋巴液渗入腹腔[9]。其诊断仍基于临床病史、腹水分析。淋巴漏相关研究的焦点为其诊断、鉴别诊断及治疗方案。目前关于淋巴漏的诊断尚无定论,但经查阅文献、归纳总结,笔者推荐以下诊断要点可供参考：①术后盆腔引流管持续引流出淡黄色或乳糜样液体;②术后3 ~ 5 d内引流液大于300 ml/d;③引流液检测发现淋巴细胞;④排除泌尿系统瘘（引流液肌酐值与血清肌酐值一致可排除）及感染性渗出[10]。同时注意若为腹腔部位的乳糜漏,则引流液甘油三酯明显升高（≥1.2 mmol/L）[11]。若为盆腔部位的淋巴漏,引流液主要以淋巴细胞为主。保守治疗、营养优化和潜在的病因治疗是淋巴漏治疗的基础,高蛋白、低脂肪、含有中链甘油三酯的饮食被证明是有益的[10]。当保守治疗失败时,可以考虑其他干预措施,如外科结扎、淋巴管栓塞术、经颈静脉肝内门体分流术等。对顽固性淋巴漏腹水的最佳治疗方法还需要进一步研究[12]。目前国内外关于卵巢癌淋巴清扫术后淋巴漏形成的高危因素尚无统一意见,可能与肥胖、贫血、淋巴结清扫数目、术中出血量相关,发生机制可能为术野暴露欠佳淋巴管损伤机会增加,或淋巴结清扫数目越多破损的淋巴管越多,或营养状态欠佳致淋巴管的自我修复能力较差[13,14]。
淋巴漏的预防尤为重要,临床医师在术前、术中、术后均需有谨慎、严密的防控思维：术前充分评估以切除可疑肿大的淋巴结,及时发现高危患者,制定预防措施;术中需分清解剖层次、减少出血、充分暴露术野,谨慎操作、充分凝闭淋巴管,必要时缝扎;术后关注腹腔引流情况,必要时予预防性禁止脂肪摄入,促进淋巴管自身愈合[15]。
术后淋巴漏一般表现为腹水,故属中医学“臌胀”范畴,《金匮要略》曰“血不利则为水”,其病机乃气血水互结、肝脾肾受损,三焦失渎,水液内聚而成,以脾肾阳虚证型居多,临床多从益气温阳、化淤利水为治则入手,并结合外治法调理脏腑。此例患者入院时见气虚象伴发热,病症结合,故予补中益气汤合五苓散加减甘温除热、温阳利水,后患者体温正常,见舌红少苔,脉细数,同时每日腹腔引流量大,考虑伤阴可能,遂改用猪苓汤滋阴利水,几剂药后舌淡红、苔白光润,阴伤改善,脉细弦,但觉口干舌燥,考虑水饮内停津液不得上承,结合《金匮要略》：“腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之”,遂秉持标本兼治之则,予真武汤合己椒苈黄丸分消水饮加减温补脾肾,配合艾灸神阙培元固本利水,切脉针灸疏通气机、促进水液代谢。
综上所述,临床医师预见性地重视淋巴漏的预防相对于治疗更为重要,对于术后出现大量腹水、诊断不明的患者,在积极排除其他因素后,即使腹水检查结果无明显指向性,亦需常规考虑淋巴漏的可能,此时的诊断性治疗十分必要。在诊治该类疑难病患者时,多学科合作尤其重要,集思广益具有环环紧扣的启发性,重视中西医结合治疗固本防复、标本同治,亦符合中医“治未病”中“瘥后防复”的基本思想。