巨细胞病毒（CMV）是一种属于β疱疹病毒亚科的双联DNA病毒,有高度的种属特异性。人类只由人CMV（HCMV）引起[1]。HCMV具有潜伏-活化特征,对所有人群易感,感染后终身携带,在免疫力低下人群中具有较高的感染率,可引起肝炎、肺炎、脑炎、胃肠炎、肾小球肾炎和类传染性单核细胞增多症等症状性感染[1,2]。其中,先天性CMV感染是人类最常见的先天性病毒感染,与婴儿神经系统发育落后及非遗传性感音神经性耳聋密切相关。先天性CMV感染的国内外定义尚未统一,国内定义为出生14 d内（含14 d）证实有CMV感染,而国际上多以出生后3周内在婴儿体液或组织中检测到CMV,即诊断为先天性CMV感染[3]。早产儿与足月儿相比,免疫系统发育更加不完善,是CMV的易感人群。近年来,随着重症监护技术的改进和快速普及,越来越多的极低、超低出生体重儿与超未成熟儿得到了有效救治,早产儿存活率大幅提高。但目前国内外有关先天性CMV感染的流行病学资料的研究对象均是全体新生儿,缺乏专门针对早产儿先天性CMV感染的流行病学研究。本研究采用大样本流行病学资料,对早产儿先天性CMV感染展开调查,以了解早产儿先天性CMV感染的特征,分析其影响因素。
对象与方法
一、研究对象
选择深圳市妇幼保健院2017年9月至2019年8月期间出生时活产的早产儿。由医务人员先征得患儿父母同意,患儿父母签署知情同意书后纳入本队列。排除母亲妊娠期合并风疹病毒、单纯疱疹病毒、弓形体、HBV、HIV和梅毒螺旋体等先天性病原体感染者。共1315例早产儿纳入本研究。该研究经我院伦理委员会批准（批件号：201709）。
二、标本来源
收集早产儿出生时的脐血2 ml,置于普通管,离心后留取血清,置于-80℃冰箱保存备检。
三、信息采集
根据人民卫生出版社第8版《诸福棠实用儿科学》与第9版《儿科学》《妇产科学》,结合深圳市具体的社会经济发展状况,定义早产儿先天性CMV感染相关危险因素：①母亲妊娠年龄,分为低龄（< 25岁）、适龄（25 ~ 30岁）和高龄（> 30岁）;②母亲受教育程度,分为低学历（大专以下）、中等学历（大专及本科）和高学历（硕士研究生及以上）;③妊娠史,分为初次妊娠、妊娠≥2次;④是否双胎;⑤是否胎膜早破;⑥性别;⑦胎龄,分为< 28周（超未成熟儿）、28 ~ 37周（普通早产儿）;⑧出生体质量,分为极低出生体质量儿（< 1500 g）、出生体质量 ≥1500 g。符合纳入标准的早产儿,调阅其与母亲的病历,采集CMV感染的影响因素。
四、检测方法
采用ELISA法检测患儿血清CMV抗体,CMV抗体检测试剂盒购自CUSABIO公司,每次实验均设阳性及阴性对照,用酶标仪检测各孔光密度（OD）值;荧光定量PCR（FQ-PCR）检测患儿血清CMV DNA,DNA提取试剂盒和HCMV实时荧光核酸定量试剂盒均购自中山大学达安基因股份有限公司。采用美国ThermoFisher公司ABI 7500型实时荧光定量PCR系统进行检测,按照厂家试剂盒说明书进行操作,并按说明书规定以CMV DNA载量 ≥500 copies/ml为阳性。
五、诊断标准
脐血血清CMV IgM和（或）DNA检测阳性,即证实为先天性CMV感染。根据2017年《孕妇及新生儿先天性HCMV感染预防、诊断与治疗共识》,出生3周内,将先天性CMV感染按照症状进行分类：中重度症状,轻度症状,仅存在感音神经性耳聋,无症状[3]。
六、统计学处理
将入组对象相关因素信息及检测结果等录入EXCEL软件整合成数据库,使用SPSS 23.0分析。计量资料采用 
表示,计数资料以例（%）表示,研究早产儿先天性CMV感染的影响因素时,以CMV感染作为因变量,将可能的影响因素纳入作为自变量,釆用二元多因素logistic回归分析（进入法）,并计算各因素的OR值,以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般情况
本次研究共纳入1315例早产儿,男643例、女672例。平均胎龄为（30.3±2.2）周,< 28周的超未成熟儿为228例（17.3%）,出生体质量为（1785±423）g,< 1500 g的极低出生体质量儿为278例。
二、早产儿先天性CMV感染概况
患儿血清CMV IgM和（或）CMV DNA阳性者占1.98%（26/1315）,CMV IgM阳性者占1.44%（19/1315）,血清CMV DNA阳性者占1.14%（15/1315）,CMV IgM与CMV DNA均为阳性者占0.61%（8/1315）,11例单纯CMV IgM阳性患儿出生3周内检测尿CMV DNA均为阳性。
三、早产儿先天性CMV感染的临床特征
26例确诊先天性CMV感染的早产儿中,生后3周内有3例表现出轻中度症状,其中2例表现为淤胆型肝炎,1例表现为脑室轻度扩大伴不对称,脑干听神经诱发电位提示单耳阈值异常,症状性先天性CMV感染率为11.54%（3/26）。
四、早产儿先天性CMV感染影响因素
收集8项因素的信息行影响因素分析,结果显示适龄和高龄、有多次妊娠史母亲分娩的早产儿发生CMV感染的风险降低,而母亲胎膜早破导致感染风险显著增高（P均< 0.05）。其中,相对于母亲年龄< 25岁而言,年龄25 ~ 30岁和> 30岁均是早产儿发生先天性CMV感染的保护因素,OR值分别为0.290（95%CI 0.104 ~ 0.806）与0.226（95%CI 0.058 ~ 0.885）;母亲有多次妊娠史的早产儿发生感染的风险是母亲为初次妊娠的早产儿的30.2%（95%CI 0.103 ~ 0.891）,而母亲孕期发生胎膜早破可显著提高早产儿先天性CMV感染的风险,OR值为3.173 （95%CI 1.205 ~ 8.359）,见表1。
表1 早产儿先天性CMV感染影响因素分析 单位：;例 |
| 影响因素 | CMV阳性（26例） | CMV阴性（1289例） | P值 | OR | 95%CI |
|---|---|---|---|---|---|
| 母亲年龄 | 0.038 | ||||
| 低龄 | 6 | 78 | 参照 | ||
| 适龄 | 16 | 954 | 0.018 | 0.290 | 0.104 ~ 0.806 |
| 高龄 | 4 | 257 | 0.033 | 0.226 | 0.058 ~ 0.885 |
| 母亲文化程度 | 0.154 | ||||
| 低学历 | 7 | 133 | 参照 | ||
| 中等学历 | 16 | 1035 | 0.057 | 0.391 | 0.148 ~ 1.030 |
| 高学历 | 3 | 121 | 0.529 | 0.621 | 0.141 ~ 2.732 |
| 妊娠史 | |||||
| 初次 | 5 | 66 | 参照 | ||
| 多次 | 21 | 1223 | 0.030 | 0.302 | 0.103 ~ 0.891 |
| 是否双胎 | |||||
| 否 | 22 | 1197 | 参照 | ||
| 是 | 4 | 92 | 0.380 | 1.717 | 0.513 ~ 5.746 |
| 是否胎膜早破 | |||||
| 否 | 20 | 1182 | 参照 | ||
| 是 | 6 | 107 | 0.019 | 3.173 | 1.205 ~ 8.359 |
| 性别 | |||||
| 男 | 14 | 629 | 参照 | ||
| 女 | 12 | 660 | 0.835 | 1.091 | 0.480 ~ 2.478 |
| 胎龄 | |||||
| < 28周 | 9 | 219 | 参照 | ||
| ≥28周 | 17 | 1070 | 0.426 | 0.619 | 0.190~2.017 |
| 出生体质量 | |||||
| < 1500 g | 10 | 268 | 参照 | ||
| ≥1500 g | 16 | 1021 | 0.528 | 0.686 | 0.213 ~ 2.212 |
讨论
先天性CMV感染是导致出生缺陷和发育性残疾的主要原因,活产儿常见的症状包括黄疸、肝脾肿大、血小板减少症、脉络膜视网膜炎,严重并发症如小头畸形、脑室扩大伴周边钙化灶等,其中20%有永久性神经发育受损后遗症,包括感音神经性耳聋、视力障碍、智力低下或癫痫等[3,4]。不同社会经济状况的国家和地区,先天性CMV感染率差异很大。总体而言,与发达地区相比,社会经济状况落后地区的先天性CMV感染率较高[5]。欧美等发达国家占总体新生儿的0.5% ~ 0.7%,发展中国家为0.6% ~ 6.1%[6,7]。中国幅员辽阔,各地区社会经济发展不均衡,先天性CMV感染的发病率相差较大。北京地区一项队列研究中,先收集脐血行CMV DNA检测,阳性者于出生2周内留取尿液复查CMV DNA,复查阳性者确诊为先天性CMV感染,调查得出的新生儿先天性CMV感染率为0.23%[8]。上海地区一项新生儿CMV感染的横断面调查中,收集了1780例干血点标本中,CMV DNA检测阳性17例,先天性CMV感染率为0.9%[9]。Wang等[10]在山东省的一项先天性CMV调查中,采集出生后4 d内的干血点和唾液,在10 933例新生儿中检测CMV DNA,共有75例检测阳性,总体患病率为0.7%,筛查干血点、湿唾液和干唾液标本的感染率分别为0.4%、0.6%和0.7%。
针对早产儿先天性CMV感染的流行病学调查非常有限,但有研究表明早产是先天性CMV感染的危险因素[7]。吴洛诚等[11]在一项早产儿先天性CMV感染的近期临床预后研究中,采集唾液或尿液样本检测CMV DNA,报道先天性CMV 感染在早产儿中发病率为0.93%（40/4286）。Wang等[10]报道早产儿先天性CMV感染率为1.3%,明显高于足月婴儿的0.6%。本研究采集脐血血清标本,分别检测CMV IgM抗体和核酸载量,共有26例早产儿血清CMV IgM和（或）CMV DNA检测阳性,11例单纯CMV IgM阳性患儿生后3周内检测尿CMV DNA均为阳性,先天性CMV感染率为1.98% （26/1315）,感染率相对较高。值得注意的是,CMV感染确诊的主要依据是实验室检查,研究选取的检测对象和检测标本不同、检测方法和检测指标不一致、检测标准和流程不统一,会造成先天性CMV感染率差异较大。国际专家共识推荐采用尿液和唾液标本检测CMV核酸作为诊断先天性CMV感染的依据,但新生儿尿液标本留取困难,且CMV有间断经肾脏排毒的特点,可能导致假阴性;唾液标本易留取,但标本取材的位置无明确规定,拭子要充分吸收唾液,对采集者的技术要求较高,且易受CMV感染母亲生殖道分泌物或母乳喂养影响,存在假阳性可能,仍需更多临床研究验证[3]。本研究采集脐血血清样本,与唾液和尿液标本相比更稳定可靠,且阳性结果提示CMV活动性感染,更具有临床意义[12]。
本研究分析了先天性CMV感染母亲及早产儿的临床资料,结果显示母亲年龄< 25岁、初次妊娠、孕期发现胎膜早破是发生早产儿先天性CMV感染的危险因素。考虑年龄较大和有多次妊娠史的母亲既往感染CMV的概率较大,更高的抗体阳性率降低了原发和再发感染的风险。一项北京地区评估母亲CMV感染状况的流行病学调查显示：孕妇CMV IgG抗体的血清阳性率为94.70%,且抗体阳性率随年龄增长而显著增加[14]。Wang等[10]的研究提示先天性CMV感染的患病率随着母亲年龄的增加而降低,16 ~ 25岁、26 ~ 35岁和35岁以上母亲所生的新生儿CMV感染率分别为0.9%、0.6%和0.3%,两者呈负相关;张顺先[15]的研究发现母亲是否早婚（年龄小于23岁）是先天性CMV感染的影响因素,母亲早婚的新生儿先天性CMV的感染率为1.53%,是母亲非早婚的新生儿感染率（0.69%）的2.23倍。此外,本研究显示胎膜早破导致早产儿发生先天性CMV感染的风险显著增高,推测胎膜早破导致孕妇免疫力降低,增加了母亲感染CMV和发生早产的风险。Putri等[16]报道有前置胎盘和胎盘早破的母亲妊娠先天性CMV感染新生儿的可能是其他母亲的4倍。日本一项调查新生儿先天性CMV感染相关临床因素的队列研究也提示,孕期存在发烧或流感样症状为先天性CMV感染的独立危险因素[17]。本研究中,我们同时调查了母亲和新生儿的其他信息,母亲文化程度、是否双胎、早产儿性别、胎龄及出生体质量均不是早产儿发生先天性CMV感染的影响因素。虽有研究提示,低社会经济地位是先天性CMV感染的危险因素,但考虑到深圳市整体社会经济发展水平较高,无明显城乡差别,并未将家庭收入、住房面积纳入影响因素研究中。
本研究存在不足之处,鉴于早产儿先天性CMV感染率总体仍然很低,尚需扩大样本量以提高检验效能;本院虽然是市级妇幼保健院,样本来自全市各区,具有一定的代表性,但能否准确反映深圳市早产儿先天性CMV感染的真实情况,尚需进一步开展多中心研究。