子痫前期是妊娠期特有的疾病,全球范围内的发病率是3%~8%,在孕产妇死亡原因中约占15%[1]。双胎妊娠孕妇子痫前期的发病率是单胎妊娠孕妇的2 ~ 3倍,并且母胎并发症的风险亦会增加。双胎妊娠根据不同的绒毛膜性质分为单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎。关于不同绒毛膜性质的双胎妊娠子痫前期发生率的研究,国外对其发病风险的研究结果差异较大,数据的变异性给临床咨询带来一定挑战。Carter等[2]认为绒毛膜性质不影响双胎妊娠子痫前期的发生率,而Campbell等[3]认为单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更容易发生子痫前期,Bartnik等[4]则持相反的观点。本研究旨在探讨不同绒毛膜性质双胎妊娠子痫前期的发生率及其对围产儿预后的影响,以期为临床咨询提供更详尽的数据。
对象与方法
一、研究对象
回顾性分析2015年1月至2020年12月在我院住院分娩的双胎妊娠病例,剔除复杂性双胎、妊娠合并肾脏疾病、慢性高血压疾病、免疫性疾病等,共纳入413例双胎妊娠病例。根据其绒毛膜性质分为单绒毛膜双胎组和双绒毛膜双胎组。本研究经医院伦理委员会批准,入组患者均已签署知情同意书。
二、诊断标准
子痫前期的诊断标准参照《妇产科学》第9版。绒毛膜性质判断的主要依据是早孕期（11~13+6周）超声检查结果,超声提示“T”征为单绒毛膜、“λ”征为双绒毛膜,并结合胎盘数量以及胎儿性别综合判定[5]。
三、研究方法
计算单绒毛膜双胎组及双绒毛膜双胎组子痫前期的发生率,比较2组临床特征如年龄、产次、是否脐带异常植入、发病孕周、血压、血细胞比容和尿蛋白定量等,以及围产期结局如分娩孕周、新生儿出生体质量、新生儿1 min阿普加评分、新生儿窒息率和死胎发生率等的差异。其中,脐带异常植入指脐带边缘附着或帆状附着;死胎指在子痫前期双胎病例中,任1胎死胎,同一病例如果双胎均死胎,只计为1例死胎。
四、统计学处理
采用SPSS 21.0分析数据,正态分布的计量资料以 $\bar{x} \pm s$ 表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料以例（%）表示,无序分类资料组间比较采用x2检验或Fisher确切概率法,单向有序分类资料组间比较采用秩和检验。P < 0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、单绒毛膜双胎妊娠和双绒毛膜双胎妊娠的子痫前期发生率比较
413例双胎妊娠病例中,单绒毛膜双胎84例、双绒毛膜双胎329例,413例双胎妊娠中发生子痫前期共62例,发生率15.0%,其中单绒毛膜双胎子痫前期22例（发生率26.2%,22/84）,双绒毛膜双胎子痫前期40例（发生率12.2%,40/329）,单绒毛膜双胎组和双绒毛膜双胎组的子痫前期发生率比较差异有统计学意义（x2 = 10.327,P < 0.001）。
二、子痫前期病例中单绒毛膜双胎组和双绒毛膜双胎组的临床特征比较
子痫前期病例中,与双绒毛膜双胎组比较,单绒毛膜双胎组脐带异常插入的发生率较高、子痫前期的发生孕周更早、24 h尿蛋白定量更高（P均 < 0.05）。子痫前期病例中,单绒毛膜双胎组与双绒毛双胎组病例的年龄、初产妇所占比例、重度子痫前期发生率、平均收缩压、平均舒张压、血细胞比容、尿蛋白定量比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）,见表1。
表1 子痫前期病例中单绒毛膜双胎组和双绒毛膜双胎组临床特征的比较 |
| 临床特征 | 单绒毛膜双胎组（22例） | 双绒毛膜双胎组（40例） | t/x2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 年龄（岁） | 29.1±4.2 | 31.1±4.3 | -1.786 | 0.079 |
| 初产妇[例（%）] | 18（82） | 35（88） | - | 0.709a |
| 脐带异常插入[例（%）] | 8（32） | 5（13） | 4.878 | 0.027 |
| 发病孕周（周） | 30.3±2.7 | 33.2±2.5 | -4.358 | <0.001 |
| 重度子痫前期[例（%）] | 9（41） | 13（33） | 0.438 | 0.508 |
| 平均收缩压（mm Hg） | 150.2±10.5 | 146.9±9.2 | 1.290 | 0.202 |
| 平均舒张压（mm Hg） | 91.3±6.1 | 90.6±5.9 | 0.405 | 0.687 |
| 血细胞比容 | 0.331±0.025 | 0.334±0.029 | -0.305 | 0.761 |
| 24 h尿蛋白定量（g） | 2.016±0.680 | 1.498±0.738 | 2.724 | 0.008 |
注：aFisher确切概率法;1 mm Hg=0.133 kPa |
三、子痫前期病例中单绒毛膜双胎组和双绒毛膜双胎组的妊娠结局和围产儿结局比较
子痫前期病例中,所有双胎均为早产,但单绒毛膜双胎组的分娩孕周早于双绒毛膜双胎组（P < 0.001）,且单绒毛膜双胎组中< 28周（流产）分娩的比例高于双绒毛膜双胎组。子痫前期病例中围产儿结局的统计分析则显示,单绒毛膜双胎组的新生儿出生体质量低于双绒毛膜双胎组（P < 0.001）;虽然2组的新生儿1 min阿普加评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）,但单绒毛膜双胎组新生儿窒息发生率高于双绒毛膜双胎组（P < 0.05）。此外,在子痫前期病例中,单绒毛膜双胎组的死胎发生率高于双绒毛膜双胎组（P < 0.05）,见表2。
表2 子痫前期病例中单绒毛膜双胎组和双绒毛膜双胎组妊娠结局和围产儿结局比较 |
| 妊娠结局 | 单绒毛膜双胎组（22例） | 双绒毛膜双胎组（40例） | t/Z/x2值 | P值 |
|---|---|---|---|---|
| 分娩孕周（周） | 32.1±1.7 | 34.0±1.8 | -3.695 | < 0.001 |
| 分娩孕周[例（%）] | -2.448 | 0.014 | ||
| < 28周（流产） | 5（23） | 2（5） | ||
| 28 ~ 31+6周 | 4（18） | 7（18） | ||
| 32 ~ 35+6周 | 10（46） | 14（35） | ||
| 36 ~ 37周 | 3（14） | 17（43） | ||
| 新生儿出生体质量（g） | 1797±296 | 2168±265 | -5.037 | < 0.001 |
| 新生儿1 min阿普加评分（分） | 8.0±1.2 | 8.7±1.3 | -1.414 | 0.162 |
| 新生儿窒息[例（%）] | 11（50） | 8（10） | 6.010 | 0.014 |
| 死胎[例（%）] | 4（18） | 1（3） | - | 0.049a |
注：aFisher确切概率法 |
讨论
双胎妊娠是发生子痫前期的高危因素,而关于双胎妊娠中不同绒毛膜性质者子痫前期发生率的研究,目前尚无确切结论。本研究显示,单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更容易发生子痫前期,且发生子痫前期后其围产儿预后相对较差。
子痫前期的发病机制尚不完全清楚,多数认为是胎盘源性疾病,并且与胎盘所分泌的一些血管形成相关因子的失衡有关,包括促血管生成因子如胎盘生长因子和血管内皮生长因子减少,抗血管生成因子如可溶性血管内皮生长因子受体-1（sFlt-1）和缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）增加[6,7,8]。既往文献报道,双胎妊娠若出现双胎之一宫内生长受限,其胎盘上sFlt-1表达量增加[9]。单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更容易发生双胎之一宫内生长受限,因此推测单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更易出现sFlt-1表达量增高。此外,脐带插入点异常可导致胎盘发育和功能障碍,进而导致胎盘缺血缺氧,从而引起胎盘HIF-1α表达增加[10]。本研究显示,子痫前期病例中单绒毛膜双胎组脐带异常插入的比例高于双绒毛膜双胎组。结合前述研究,推测由于单绒毛膜双胎胎盘上抗血管生成因子如sFlt-1和HIF-1α等表达增高,导致单绒毛膜双胎发生子痫前期的风险高于双绒毛膜双胎,但尚需进一步的研究验证该推测。
本研究还比较了子痫前期病例中单绒毛膜双胎和双绒毛膜双胎的妊娠结局与围产儿结局,结果显示单绒毛膜双胎组子痫前期的发病孕周更早。本研究结果还显示在子痫前期病例中,单绒毛膜双胎组分娩孕周早于双绒毛膜双胎组, < 28周分娩（流产）的单绒毛膜双胎更多,并且单绒毛膜双胎组新生儿出生体质量亦轻于双绒毛膜双胎组。单绒毛膜双胎组的死胎发生率及新生儿窒息率均高于双绒毛膜双胎组。这些研究结果均提示,在子痫前期双胎病例中,单绒毛膜双胎孕妇病情比双绒毛膜双胎更重,且其围产儿结局相对更差,有更为不良的妊娠结局。因此在临床工作中,产科医生需对单绒毛膜双胎合并子痫前期病例进行密切监测,关注其有无并发症出现,且在分娩时需要建立产科、新生儿科、麻醉科等多学科合作的模式。
综上所述,双胎妊娠中单绒毛膜双胎比双绒毛膜双胎更易并发子痫前期;并且在子痫前期双胎中,单绒毛膜双胎的发生孕周更早,其围产儿结局相对更差。产科医师需对单绒毛膜双胎合并子痫前期病例进行密切监测,关注其有无并发症出现,积极干预,改善母儿预后。